Trnitá cesta racionalizace toků peněz ve zdravotnictví

Co je to socialismus? Trnitá cesta od kapitalismu ke kapitalismu! Vybavil se mi tento  tento starý vtip, když poslouchám názory našich politiků na zdravotnictví a reakce na ně. Naprosto neuvěřitelné (až na řídké výjimky) jsou také výkony našich medií. Léta se pohybuji v systému  českého zdravotnictví jako lékař na různých pozicích a poslední dobou bohužel taky jako pacient. Co to tu na nás chystají? Krádež století, racionalizaci k udržení dnešní úrovně nebo něco úplně jiného? O co se tady vlastně hraje? A je to vůbec hra? Poslední léta to připomíná opravdu trnitou cestu pro pacienty i zdravotníky, ale odkud se tady vlastně jde a kam?

To, odkud se jde se dá definovat a vzhledem k analogiím v dalších zemích lze konstatovat, že to není principiálně žádné české specifikum. V předminulém století byla otázka zdraví v principu věc každého a medicína také příliš neuměla. S rozvojem  společnosti, průmyslu, organizace  státu a medicíny se začalo ukazovat, že pro většinu jedinců je solidní péče o zdraví neufinancovatelná. Současně s tím bylo postupně stále zřejmější, že je pro stát výhodné, aby bylo zdravotnictví co nejvíce funkční pro co největší procento občanů. V různém čase v různých státech Evropy vzniklo státem řízené zdravotnictví financované většinou  zdravotní daní s různým podílem připojištění a privátní péče. Taky nastavení  standardu bylo docela různé.

V ČR bylo zdravotnictví první republiky velmi dobře a efektivně fungující systém, stalo se proto také vzorem pro vybudování systému v německy mluvících zemích. Zajímavostí je také velmi nadstandardní systém péče pro zaměstnance Baťova impéria, velmi solidní financování přilákalo mnohé medicínské veličiny, aby v tomto systému pracovaly. Jistě bylo jedním z podstatných důvodů  vzniku takového systému v ryze kapitalistické firmě snaha dosáhnout co nejvyšší výrobní výkon, což jistě solidní zdravotní stav všech ovlivňuje. Tím více, čím jde o více kvalifikované a výkonné pracovníky, jejichž nahrazení trvá měsíce a léta. Baťa založil svoji strategii firmy mimo jiné na kvalifikaci a  vzdělání, ale také na loajalitě k firmě, což nadstandardní zdravotní péče podporovala a v důsledku byla pro něj také nezanedbatelným finančním přínosem. 

V průběhu druhé poloviny minulého století nastal neuvěřitelný rozvoj medicíny, stávala se také rok od roku dražší (blíže např. v http://selucky.blog.idnes.cz/c/183982/O-cem-se-v-politice-kolem-zdravotnictvi-cudne-nemluvi.html ). Kolize možností a financování byla založena tímto vývojem, chudší státy situaci musely řešit dříve (pokud chtěly udržet úroveň a ufinancovatelnost), bohaté později, ty nejbohatší evropské jsou touto nutností zasaženy až v tomto století. Podstatný vliv má také to, zda je stát více nebo méně paternalistický, zda je ochoten dávat do zdravotnictví menší nebo větší podíl peněz z daní.  

V ČR druhé poloviny minulého století  byl systém díky politice velmi závislý na státu s nulovou oficiálně možnou funkčností mimo základní zdravotnický systém, rozhodnutí o změnách podléhala více politikům a méně ekonomům, než by bylo zdrávo, chyby a zaostávání v čase zastíraly velmi solidní propagandistické triky, vzhledem k podmínkám jim uvěřila většina národa. Toto dědictví velmi ovlivňuje akceptaci změn, které nemají principiálně medicínsky a ekonomicky nic společného s tím, jaký politický systém tady je nebo byl. Jako příklad snad mohu uvést sousední německy mluvící státy, které neměly nic společného se socialismem a stav jejich zdravotnictví se našim občanům i zdravotníkům zdá naprosto vynikající a bezchybný, vidí ho často jako vzor toho, co by mělo být v ČR. Zdravotníci a občané těchto zemí to ale vidí úplně jinak, jedním z hmatatelných dokladů patrných i občanům v Čechách je hlad těchto zemí po zdravotnících i z ČR, který je způsobem masivní migrací jejich zdravotníků jinam. Jistě, stávka tam nebyla, ale markantní migrace je zřetelná a postupně se zvyšuje, občané si dávno zvykli na svobodu, jsou jazykově vybaveni....

Kam kráčíme v ČR asi neví nikdo a pesimisté mají odpověď univerzální, krátkou a jasnou. Tak snad lze položit otázku, kam lze potenciálně dokráčet. Lze dokráčet k efektivnímu zdravotnictví pro všechny občany na solidní úrovni, které bude nastavené tak, že bude schopno rychle akceptovat pozitivní ověřené novinky v reálném čase, bude výkonné, vlídné, funkční a finančně pro stát i občany zvládnutelné ( http://selucky.blog.idnes.cz/c/187834/Reforma-zdravotnictvi-o-co-lze-prijit-a-co-ziskat.html ). K lítosti mnohých to nebude zadarmo, ale jde jen o poznání reality, aby tato myšlenka byla akceptovatelná a akceptována. Realita si to vynucuje. Ano, je nezbytný jistý podíl péče z nadstandardu placené navíc, ale i vzhledem k tomu, že tyto peníze přinesou efekt pro všechny (třeba vylepšením ufinancovatelnosti kapacit věcných a lidských, které z větší části slouží všem), jde o ekonomicky nezbytný krok, podstatné je ale aby nepřevážila závist v hlavách lidí (nevybudovat nadstandardy je v důsledku dražší i pro ty nemajetné). Jistě, je kolem toho mnoho podstatných  problémů, ale nezbývá, než je řešit a někam to směrovat. Myslím si, že cíl je natolik důležitý a situace natolik horšící se v čase, že již jsme měli reálně začít někdy po roku 92.

Jeden z velmi zásadních ekonomických problémů fungování systému zdravotnictví je financování nemocniční péče. Pokud bych chtěl popsat dnešní svinčík krátce a s odstupem, mohu konstatovat, že je naprosto neprůhledný, že se platí nejenom nemocnicím za stejnou práci velmi různě, že nikdo reálně nehodnotí a neohodnotí kvalitu (i když je to těžké). Vytváří umělé limity ve snaze uřídit financování a to opět různým různě a tím vzniká v některých oborech nebo oblastech naprosto nepřirozený přetlak pacientů, jinde zase totální nadbytek kapacit. Nespojením sociálního a zdravotního systému jsou rozhodnutí o směrování zdravotnictví neekonomické až nesmyslné, systém stále více zaostává a spěje k rozkladu. Změny posledních let jsou nesystémové nebo živelné, v podstatě nic neřešící.

Tak jak různé státy a skupiny nemocnic nebo pojišťoven narážely na problémy popsané výše, tak se také již desítky let objevují různé systémy hodnocení a financování nemocniční péče. Jak ověřil čas, jeden systém se ukázal velmi vhodný k hodnocení nemocniční péče a později se také ukázalo, že se hodí k průhlednému a spravedlivému placení nemocniční péče. Proto se také postupně rozšířil do většiny vyspělého světa, proto taky od poloviny devadesátých let lze vysledovat snahu pojišťoven tento systém uplatnit i v ČR. Jmenuje se  Diagnosis Related Group (DRG), vznikl v USA a byl použit pro placení nemocnicím jako věcné řešení problému spravedlivého určení plateb zdravotnickým zařízením, což je opravdu velký problém. Jak určit, změřit a zhodnotit kvalitu? Jak zaplatit naprosto různé složení pacientů v jednotlivých nemocnicích? Jak zaplatit dostatečně všem a přitom neplýtvat? Protože právě toto systém řeší velmi dobře, ujal se nejprve lokálně, postupně byl sofistikován a rozšířen do dalších států unie, posléze i do Jižní Ameriky, Evropy.. a funguje již nějakou desítku let. Právě proto, že se nic spravedlivějšího či jinak lepšího zatím nevynalezlo. http://selucky.blog.idnes.cz/c/184540/Zdravotnictvi-Diagnosis-Related-Group-DRG-platba-za-diagnozu.html 

Poslední rok lze vysledovat snahu pojišťoven a státu konečně tento systém zavést. Nutí je ekonomická situace, takže byla snad alespoň zčásti překonána nechuť politiků tuto změnu podpořit; politické překážky musely být značné, když se tento systém nepodařilo zavést ani za 15 let. Asi ten svinčík a nicnedělání vyhovovaly, jistě ale ne občanům. Na jednu stranu je potřeba říct, že samo zavedení DRG není reforma zdravotnictví, ale jenom vyřešení "specifik" v placení nemocnicím. Jde ale o velmi podstatnou kapitolu v celkovém řešení systému zdravotní péče ekonomicky, věcně i politicky. Jde o zavedení pořádku a průhlednosti a teprve od tohoto kroku se může odvíjet mnohé jiné. DRG má mnoho úskalí, dá se také velmi špatně nastavit jeho základ (base rate), dá se také pokroutit zavedením českých specifik, ale funguje v celém vyspělém světě a v porovnání s tím, co funguje v ČR, je to skok do jiného tisíciletí.

Při této znalosti stavu zdravotnictví ČR je pohled na většinu výkonů našich politiků všech stran za posledních 10 či více let na tomto poli tristní. První, který přišel s komplexní reformou zdravotnictví byl teprve až Julínek, nebyla tehdy obecně akceptovatelná a k tomu začal v nejslabším místě- sáhnul na peníze občanů bez toho, aby jim současně nabídl něco navíc. Pokud by se to snad nestalo předmětem politikaření v nestabilním politickém systému, není vyloučeno, že by to k něčemu dokráčelo, ale realita byla jiná. Dnešní MZ jde jasným směrem, snad dobrým, ale nestabilita politiky je veliká a politikaření kolem zdravotnictví trvá. Umocňují to výkony medií, které skočí na špek komukoliv s čímkoliv, hlavně když teče krev, berou se prachy nebo jistoty občanů. Nikdo nemá reálný zájem na publikování toho, že jistoty a peníze občanů právě bere nicnedělání ve zdravotnictví a to, co je nám předváděno v politice. Nikdo nepublikuje  širší pohledy na souvislosti ve zdravotnictví, sociálních věcech a společnosti. Ani poměrně nadstandardní redaktoři ČT si nedovolí krok pod povrch nebo otázky o zdravotnictví pod kůži a na tělo našim drahým politikům. Nemají k tomu informace? Jistě mají. Nebo schopnosti? Neumím posoudit. Nebo to nikoho nezajímá? Ale vždyť je to pro všechny tak životně (někdy i doslova) důležité. Při sledování toho, jak měkce reagovala media na zjevné miliardové nepořádky v placení ve zdravotnictví a jak umí udělat celostátní humbuk z kdejaké ptákoviny, mohlo by se zdát, že cenzura ještě nezmizela. Toto téma totiž přináší množství velmi palčivých otázek našim současným i minulým politikům. Přitom je nikdo veřejně neklade. 

Každý, který těmto nezbytným změnám (zavedení DRG) brání nebo je problematizuje a tím odsunuje v čase, jde proti zájmu drtivé většiny občanů. Pojišťovny i nemocnice jsou dávno připraveny. Překážky jsou jinde. Nebylo by od věci, aby tato trnitá cesta někam vedla a nebylo to podle názorů pesimistů.