Mám rýmu a mohl by to být vzácný typ rakoviny…

Vraťme se zpět do našeho malého dvorečku. Napravo plot, nalevo zeď, vzadu rezavějící torso traktoru a divoké maliní a na zemi sem tam nějaký kuřinec.

Můžete přešlapovat na místě, můžete trochu cupitat, ale v zásadě se nemůžete nikam divoce rozběhnout. A tak je to správně, soudruzi, máme tady nějaký rozpočet tvořený výběrem daní a pětiletkou. Přesně víme, kolik trabantů musíme vyrobit. Přesně víme, kolik žlučníků si můžeme dovolit vyoperovat. Na víc žlučníků, než stanovil plán, už prostě není.

Cenotvorba není. Svobodná vůle pacientů není. Volba metody léčby není. Avšak zákon nás přesto nutí stále léčit všechny, levně, nebo zadarmo - byť ten pojem moji fanoušci nemají rádi. Jako chytrá horákyně poukazují na fakt, že existence daní je v rozporu s pojmem “zadarmo“, že především musíme léčit lege artis a že cenový kalkul nesmí být důvodem nepomoci nemocnému člověku. Hmm. Zapeklité zadání, viďte? Jak léčit všechny, kvalitně, neomezeně, zadarmo, a přesto splnit pětiletku a nepřekročit rozpočet pojišťoven?

(…5 minut dramatického ticha, hlasitě tikající hodiny a pak fanfára: Tramtadadá!!!)

NEJDE TO. Takové zadání nejde splnit.

„Řešením“ jsou regulace. „Řešením“ jsou benchmarky a budgety. Ministerstvo hodí problém na pojišťovny, a pojišťovny ho přenesou na zřizovatele zdravotnických zařízení. A tak vedete zdravotnické zařízení a neustále sledujete čísla, jak jste si stáli před dvěma lety, protože to je pro vás referenční období, které nesmíte překročit o více než 5 %.

Ehm. Tedy vy ho jako překročit můžete, samozřejmě, a vy ho nedej bože dokonce překročit musíte, pokud bojujete o holý život daně platícího občana. Jen za svoji práci nad tento limit nedostanete zaplaceno. A tak manažeři nemocnic od října postupně a pomalu zpomalují operativu, už se toliko nedělají plánované výkony, byť materiál, personál i pacienti by byli k dispozici, pacienti se prostě objednají na další rok. Vymluvíme se na kapacitní důvody, tady najdeme trochu bílkoviny v moči, tamhle se to rozhodneme pro jistotu prověřit, abychom nic nezanedbali, a operaci raději odložíme.

V ambulantním zdravotnictví prostě máte nějaký budget. Máte ho na množství předepsaných léčiv, na množství předepsané diagnostiky, na množství fyzioterapie, na množství celkově ošetřených pacientů a na množství provedených zákroků. Kdo překročí limity trochu, zaplatí pokutu, kdo hodně, jde do mínusu. Ten, kdo léčí jen trochu a ne moc draze, je systémem bonifikován. Ten, kdo léčí hodně, je systémem trestán.

A tak přicházejí na scénu stachanovci medicíny, říká se jim doktor Ibalgin: Kouknu, vyslechnu, trochu proklepnu a řeknu: to je dobrý, dejte si ibalgin. Jeden pacient mi dokonce jednou říkal: kdybych si zlomil nohu, tak mi to doktor zasádruje do Ibalginu. A za všeobecného pokyvování hlavami všech zúčastněných se opět diskutuje na téma, že by Dr. Ibalgin měl vrátit diplom, a bůhví, zdali vůbec studoval lékařskou fakultu. Jak může být tak hloupý a nevědět, že by to mohlo být tohle a tamto? A jak to, že to vůbec nevyšetřil a nehledá příčiny?

Ale kdepak. Dr. Ibalgin to ví, jen je zkušený rutinér a neriskuje budget. Prostě se snaží vychytávat jen velké věci, malé systematicky hází do outu. Problém taktiky Dr. Ibalgina je, že v medicíně neexistuje 100 % jistota. Není otázkou, jestli se to stane, je jen otázka, kdy se stane, že pacient s banálními symptomy na něco opravdu umře. A v ten okamžik systém během několika málo vteřin převlékne kabát a změní se rétorika: „Máte plně hrazené zdravotní pojištění a lékař je povinen vám udělat předepsaná vyšetření. Pochybení. Zanedbání povinné péče. Doporučené postupy jasně udávají, že takové symptomy vyžadují ještě dovyšetřit to a tamto a tohle.“ (Všichni víme, že kdyby to lékař opravdu dělal, tak bude vypokutován mimo hru.) Pak přijdou soudní znalci, kteří se bijí v prsa, že u takovýchto symptomů je nad slunce jasné, že přeci toto a tamto a každý ví, že todlencto. A tak se asi od roku 2000 taktika Ibalgin postupně dostává do pozadí.

Místo Ibalgina nastupuje taktika „Doktorka Vopatrná“: Musíte u všech symptomů hned dokumentovat, jaké je to drama, jak se musí dovyšetřit tohle a tamto, dramaticky to pacientovi vylíčit, aby si řekl: pane jo, tohle je kapacita, tahle Dr. Vopatrná. A když už máte pacienta takhle načatého, už jen delegujete. Pošlete ho na neurologii a doporučíte MRT, pak na ortopedii, kde předepíší rehabky, poté na kožní, kde předepíší drahé léky. Musíte všechno vědět, na všechno myslet, o všem informovat, všude poslat, ale proboha!!!, nesmíte nic z toho udělat ze svého budgetu, musíte to hodit na kolegu. 

Ale kolegové nejsou hloupí a dávno taktiky Dr. Vopatrné znají. Na druhé straně sedí Dr. Přetížená. Dá vám termín příští rok na jaře. Do té doby musíte zpět k Dr. Vopatrné.

A pak jednoho dne pacient umře. Ale už jeho doktory nedostanete tak snadno jako starouše Ibalgina. Paní Dr. Vopatrná má dokumentaci zcela v pořádku a opravdu na to nejhorší včas myslela, takže i soudní znalec si spokojeně promne knír a uznale pokyvuje hlavou. Znalec chápe, že paní Dr. Přetížená opravdu měla nejlepší vůli pomoci, ale jak těch pacientů je moc, nedalo se to stihnout. Nikdo nic nezanedbal, nikdo nepochybil, všechno je v pořádku.

Prostě ty pacienty musíte unavit v meziprostoru, nejdříve poslat támhle, potom zase tam, pak pro jistotu udělat krevní obraz, to nás zase nezruinuje, to stojí pár korun, a hned jak se pacient vrátí od Čerta, hned s ním akčně zase k Ďáblu. A tak vysvětluji jedné mladé ukrajinské paní doktorce z Kyjeva, jak to funguje, a ona zděšeně s vytřeštěnýma očima na mne kouká a říká: „To je strašné, u nás na Ukrajině na MRT nečekáte nikdy déle než pět dní, na gastroskopii ani kolonoskopii taky ne. Dokonce lékaři dostanou zpětný bonus jako děkovné od kolegy, že je poslal na vyšetření právě k nim.“

A já bystře odpovídám: „Opravdu se na ošetření a výkon dostane úplně každý, nebo jen lidé, co jsou schopni si to zaplatit? Opravdu každá babička, co má dvě slepice a polorozpadlou chaloupku, dostane do pěti dní na Ukrajině MRT?“

No samozřejmě, že ne, jen pokud si to zaplatí. A pokud na to nemá, nedostane. Ale u nás, v ČR, dostane MRT úplně každý, bez rozdílu věku, pohlaví, politické příslušnosti a bohatství. My jsme totiž kulturní socialistická země, žádný divoký kapitalismus. Jen se musíte snažit, abyste to házeli do budgetu vašich kolegů a ke konci roku obstruovat do dalšího zúčtovacího období. Nic neprošvihnout a hlavně levně. Pojišťovna vás pak pochválí.

A až budete zase koukat na lékaře, který vám vysvětlí, že na MRT vás může poslat jen neurolog, že on nemůže, hned budete vědět, že už má budget naknop a že se to snaží přehodit na jiného. A tak mi v posledním týdnu roku přišli asi 4 pacienti, kteří měli propouštěcí zprávy z různých pracovišť, a na konci byla doporučení. Nemohl jsem se ubránit, aby se mi nezvedly koutky. Propouštěcí lékař se hodně zasnil a vymyslel opravdové diagnostické fajnovky. Na nejbanálnější symptomy doporučil velké veletoče. A pacient už byl slušně zpracován. A říká: Pane doktore, já musím na to SPECT Scintigrafii. Mám rýmu. Lékař říkal, že by to mohl být vzácný typ rakoviny.

Usmívám se a už znám scénář: Pane bože, on má pravdu a on vás s tím rizikem normálně pustil domů, aniž by vám to vyšetření udělal? To je hrůza. Ta nezodpovědnost. Víte co?  Hned vás pošlu na ORL, aby to specialista prověřil, s tímto není radno si zahrávat. Nashledanouuuuu. A je mi z toho divně.

Pro nechápavé rejpaly: Pro vaše pochopení jsem syntetizoval mnoho zkušenosti a zážitků do jedné zkratkovité historky, která ukáže princip. Ano, na budget hledíme, ale ne, nejsme potvory a všem pomůžeme a tyhle hry až úplně takhle nehrajeme. Ale je to trend, který vnímají všichni mí kolegové, a já o něm chci veřejně mluvit.

Až potkáte Dr. Ibalgina, Dr. Vopatrnou nebo Dr. Přetíženou, vězte, že nejsou hloupí a že opravdu studovali. Jsou to jen různé taktiky, jak uspokojit perverzní představy o světě: Mít neustále to nejlepší, mít toho kotel - a mít to zadarmo.