Jak a proč jsem napsal Step 1 USMLE (nostrifikační zkoušku nutnou pro práci lékaře v USA)

Následující text je určen především (ale nejen) pro studenty a lékaře, kteří se rozhodnou tento test také absolvovat, přičemž může zároveň posloužit jako návod či inspirace, jak postupovat v přípravě a na co je potřeba se zaměřit.

Jelikož je text poněkud delší, než jsem plánoval (pojal jsem ho poněkud obšírněji, rozepsal se i o důvodech, které mě k absolvování této náročné zkoušky vedly, a o pozitivech i nástrahách celé ‘’procedury’’), rozdělil jsem ho pro snazší orientaci do několika podkapitol:

1. Co je Step 1 USMLE

2. Proč jsem se rozhodl test absolvovat

3. Začátek přípravy a stáž v Německu

4. Materiály

1. Co je Step 1 USMLE?

Tak po pořádku. Aby se člověk mohl stát lékařem v USA, musí absolvovat finančně, časově a psychicky velice náročnou cestu. Odměna pak může být sladká, avšak pozitivní výsledek, tedy získání pracovního místa (rezidentury), je velice nejistý. Je známo, že postgraduální vzdělávání lékařů v USA je snad na nejlepší možné úrovni – velice kvalitní organizace, neustálá supervize zkušenějšího lékaře, práce v týmu, velká kompetice tlačící člověka k lepším výsledkům a nejmodernější vybavení dané snad nejdražším zdravotnictvím na světě. Jelikož práce lékaře je v USA velice dobře ohodnocená a lékařům se zároveň dostává velice kvalitní trénink, získání rezidentury je náročné.  Každý rok aspiruje na tuto příležitost tisíce lékařů ze všech koutů světa. Konkurence je tedy obrovská a pokud chce mít člověk nějakou šanci, musí se holt nějak ‘odlišit’. Nutnou podmínkou k praxi lékaře v USA je získání příslušné certifikace.

Co je pro získání certifikace potřeba? Proces není administrativně zas tak složitý. Vše je jasně nalajnované a člověk přesně ví, co se od něho čeká a zda má vůbec reálnou šanci splnit potřebné požadavky. Zahraniční student či lékař se musí nejprve elektronicky registrovat u agentury zvané ECFMG, kde se mu vytvoří vlastní účet s výčtem všeho, co musí splnit. K získání certifikace a tedy možnosti získání rezidentury (‘předatestační‘ přípravy) je nutné absolvování několika tzv. ‘stepů’ – Step 1, Step 2 CK, Step 2 CS. (Existuje ještě Step 3, který lékař skládá až během rezidentury). 

O co jde? Step 1 je celodenní (8-hodinový) test psaný na počítači, skládající se ze všech preklinických předmětů – tedy předmětů, které ze studií na fakultě dobře známe, jako anatomie, fyziologie, biochemie, mikrobiologie, histologie, patologie, farmakologie, genetika, neurovědy atd…a zároveň předmětů, které známe poněkud méně – jako např. ‘behavioral sciences’, epidemiologie či různé interdisciplinární předměty. Už jen z výčtu těchto předmětů musí být asi každému jasné, že příprava nebude trvat 1 měsíc jako na ‘klasickou’ zkoušku, nýbrž několik měsíců, u někoho i rok či dva. ‘Kouzlem’ tohoto testu je skutečnost, že v podstatě neexistuje horní strop. Nejvyššího možného výsledku, alespoň co já vím, nebylo nikdy dosaženo. Důvod vysvětlím. Test totiž sestává z 280 multiple-choice otázek, sestavených do 7 tzv. bloků. 1 blok tedy sestává z 40 otázek a na každý blok má student vyhraněno 60 minut. Každá otázka představuje určitý klinický případ s výčtem několika (mnohdy i zbytečných) informací, které zkoušený musí vyselektovat a profiltrovat pro to, aby mohl nakonec vybrat jednu z nabízených možností. Mnohdy jsou v otázkách opravdu naprosto zbytečné informace (uvedené všechny možné laboratorní výsledky, historie pacienta atd.), aby nakonec na konci odstavce  a po výčtu všech možných nálezů se zeptali na něco naprosto nesouvisejícího z výše uvedenými informacemi. Má to ale svoji logiku – tato forma nutí člověka ke strategickému a aktivnějšímu myšlení, učí ho, jak selektovat informace a jak s nimi pracovat. O tom se ještě dál rozepíšu. V testu se také objevují tzv. kalibrační otázky, tedy otázky, které svou náročností přesahují znalosti zkoušeného, nejsou započteny do výsledného skóre, avšak mají svou určitou úlohu. Slouží jako taková distrakce. Student by se měl během své přípravy naučit takovéto otázky rozpoznat a stanovit si určitý časový limit, aby neztrácel přebytečný čas jejich řešením. Při uvedeném množství otázek a jejich náročnosti je zřejmé, že je prakticky nemožné zodpovědět všechny správně, proto také neexistuje horní limit a je jen na každém, jak moc dobře se chce připravit a jak moc dobrého výsledku chce dosáhnout. Tento aspekt já osobně považuji za pozitivní. Člověk, když chce, může se odlišit od ostatních, je mu dán prostor dokázat, že je lepší. A jak toho dosáhne, zda bude spoléhat na svoji inteligenci či věnuje vice času přípravě, je už jen a pouze na něm. Vnímám to, jako určitý aspekt svobody, který je mi velice sympatický.

Step 2 CK (clinical knowledge)  je svou formou podobný step 1, nicméně sestává z klinických předmětů a důraz je kladen na diagnostiku, možné terapeutické postupy a nejnovější guidelines. Oba dva testy nelze skládat v České republice. Nejbližší centra se nachází v Berlíně, kde jsem ho absolvoval já, a ve Vídni. Test je psán za přísně střežených podmínek, člověk je hlídán kamerou a speciálním personálem, k počítači si s sebou nemůže vzít vůbec nic svého a do testovací místnosti prochází přísnou kontrolou podobnou té na letištích. Pokud chce odběhnout na záchod či se jít nasvačit, musí tak učinit jen v čase mezi bloky a musí projít znovu kontrolou, což vždy zabere určitý čas. Člověk tedy prakticky nemá možnost jakkoli podvádět.

Step 2 CS (clinical skills) se dá absolvovat jen v USA a sestává ze simulovaného případu, který zkoušený předvádí před speciální komisí, která hodnotí jeho schopnost jednat v dané klinické situaci. Tento test již prý není tolik složitý a navíc není nikterak klasifikovaný, stačí ho tedy jen ‘udělat’. 

Získání potřebné certifikace sice lékaře oficiálně opravňuje vykonávat svoji práci, nicméně ještě zdaleka není vyhráno. Aby mohl začít pracovat, musí dostat někde místo – rezidenturu – a k tomu většinou bohužel jeho certifikace nestačí. Musí se nějak odlišit od ostatních kandidátů. Je dobré mít výborné skóre z USMLE (step 1 a step 2 CK), nabroušený životopis, klinickou stáž v USA s doporučujícími dopisy a ideálně i nějakou zkušenost s výzkumem. Vše závisí na tom, kam se budoucí lékař hlásí. Rozdíly v kvalitě mezi nemocnicemi v USA jsou obrovské. Rozdíly jsou také napříč obory. Nejžádanějšími jsou logicky ty nejvýdělečnější jako dermatologie, oftalmologie, plastická chirurgie, neurochirurgie či ortopedie. Na tyto obory je opravdu velice těžké se dostat, obzvlášť aspiruje-li uchazeč na nějakou dobrou kliniku. Z logiky věci v nemocnicích upřednostňují americké studenty, což celou situace ještě více komplikuje. Aby měl tedy člověk nějakou reálnou šanci, tak musí mít doslova výborné skóre z obou USMLE a kvalitní klinickou stáž v USA v délce několika týdnů s dobrými doporučujícími dopisy. Uchází-li se však student o méně kompetitivní obor jako např. interna, pediatrie či neurologie, jeho šance jsou podstatně vyšší. Průměrné či mírně nadprůměrné skóre je snad postačující, klinická stáž nemusí být na nejlepším pracovišti v USA a životopis také nemusí překypovat stážemi a publikacemi z výzkumu. Vše je tedy dost individuální, což je pro USA typické.

2. Proč jsem se rozhodl test absolvovat?

S myšlenkou zařídit si potřebnou certifikaci do USA jsem začal laškovat již ve druhém ročníku na medicíně, kdy jsem si přes internet objednal knihu ‘First Aid’ – doslova bibli pro přípravu na Step1, kde je vše velice dobře a zkratkovitě uvedené. Jen tak mimochodem, učebnici jsem nevědomky objednával z amerického Amazonu (Amazon.com), proto jsem pak kvůli clům platil o dost víc, než byla pořizovací cena. Proto všem vřele doporučuji pořizovat jen z britské (amazon.co.uk) či jiné evropské pobočky. Knihu jsem sice obdržel (a draze zaplatil), ale vydržel jsem se z ní učit asi jen 14 dní, než jsem si rychle vše rozmyslel, že mi tato náročná cesta za námahu nestojí. Navíc jsem tehdy ještě neprošel ani jistými předměty jako patologie, farmakologie atd., proto pro mě byla probíraná látka velice složitá. Plán jsem tedy zahodil a soustředil se dál jen na předměty ve škole, které i tak můj čas doslova pohltily. 

Ve čtvrtém ročníku díky stážím na odděleních - a střetu s realitou českého zdravotnictví (mizivými podmínkami lékařů a sester) - jsem ihned začal intenzivně přemýšlet, jak z toho vybruslit. Tehdy jsem si říkal, že přece v takovýchto podmínkách já, člověk, který už od středoškolských let pro sebe plánoval nějakou lukrativní kariéru a obětoval pro ni vše, nemůžu pracovat. :-)) Zvažoval jsem dokonce podání přihlášky ještě na další VŠ – informatiku či ekonomku. To se nakonec nestalo, neboť jsem nechtěl vykonávat jinou práci než práci lékaře. A studovat 2 různé obory s sebou nutně obnáší nemožnost studovat ani jeden pořádně do hloubky. Navíc medicina mě pořád hrozně bavila, proto jsem tak nakonec neučinil. Začal jsem tedy pošilhávat k sousedům do zahraničí - učil se 2 roky intenzivně němčinu a absolvoval v Německu několik stáží. O mém Erasmu v Německu jsem již psal blog. Ještě před odjezdem na stáž v dubnu 2018 (a již po 1 absolvované stáži v německém Chemnitzu) jsem si ovšem uvědomil, že ani Německo nebude zemí zaslíbenou. O důvodech jsem se již rozepisoval. Začaly mě tedy opět lákat Spojené státy a konečně jsem se taky rozhodl, že si dvířka do USA pootevřu. Už v minulém bloku jsem psal, že chci začít pracovat v České republice a na to i nadále trvám. Cítím také určitý vděk za to, jakého vzdělání se mi zde (zadarmo) dostalo. Proto nechci brát za každou cenu roha. Důvody, proč mám však ohledně zahraničí stále zaječí úmysly, jsou dva. Prvním z nich jsou ony mizerné podmínky zdravotníků – tak např. čistý příjem mého kamaráda, začínajícího chirurga, je 21 tisíc čistého za plný úvazek. Dobře, bral bych to, že v prvních měsících, kdy toho lékař skutečně prakticky moc neumí, je to ještě adekvátní. Ale plat se bohužel ani později moc nezvedne. Dá se přivydělat na službách či díky přesčasům, ale za kolik pak lékař vlastně reálně pracuje úvazků? Beru-li v potaz, že v budoucnu budu muset uživit rodinu, sehnat vlastní bydlení, koupit auto…kladu si otázku, kde na to vezmu peníze a čas.. Druhý důvod je poněkud klišoidní, ale stejně tak pro mě důležitý. Chci zkrátka načerpat zkušenosti ze zahraničí, mít zkušenost práce v cizím prostředí – hodit sama sebe do studené vody –  člověka to otuží a někam dál posune a po nějakém čase se člověk (snad) vrátí obohacen nabytými zkušenostmi.

3. Začátek přípravy a stáž v Německu

Do přípravy jsem se ani nemusel nějak moc nutit. Byl jsem v tu dobu skutečně motivovaný a bral jsem to tak, že i kdybych test dobře nenapsal, alespoň si zopakuji celou medicinu a to je věc, která se vždycky hodí. Vynaloženého času jsem tedy nelitoval a ani nelituji. Začal jsem se učit ještě před výjezdem na stáž do Freiburgu, tedy někdy v březnu 2018. Test jsem absolvoval 30. října 2018 – učil jsem se tedy nějakých 7 měsíců. Rozložil jsem si poslední 6. Ročník, ještě na podzim a v zimě 2017 jsem absolvoval půlku všech státnic na škole (zbytek vykonávám teď o rok později) a vyhranil si tak čas jen na stáž v Německu a paralelní přípravu na Step 1 USMLE. Ze stáže jsem se vrátil v půlce srpna a zbylý čas do října jsem pak již věnoval opravdu jen přípravě na test. Stáž v Německu jsem tak spíš než na večírcích trávil v knihovně, kde jsem se učil všední dny od odpoledne (tedy v čase po stážích na německých klinikách) až do noci a téměř každý víkend v kuse. Bylo to náročné, ale vzpomínám na to skvěle. Skutečně jsem se během této doby ‘naučil učit’, jestli se to tak dá říct. V USA totiž dávají důraz na aktivní učení. Nikoli tedy pouhé biflování a memorování faktů, nýbrž aktivní odvozování, dedukování, aktivní opakování a učení se pracovat rychle a efektivně s informacemi. Uvedu příklad - místo čtení nějaké kapitoly v učebnici postupně od začátku do konce, jak je obvykle zvykem, je lepší postupovat systémem, který bych nazval ‘big picture’ – tedy vytvořit si ještě před důsledným čtením kapitoly rámcově ‘obraz’, o čem daná kapitola je, pak přejít na její podkapitoly, podívat se,  jaká je struktura dané problematiky, zkusit si položit nejdůležitější otázky týkající se tématu a až pak přejít k podrobnému čtení. Člověk pak nečte pasivně, nýbrž ‘zodpovídá si otázky’,které si stanovil ještě před čtením. Dalším příkladem budiž aktivní zkoušení sebe sama, neustálé opakování, používání vice modalit v učení – kreslení, psaní, předříkávání, koukání na videa, poslouchání audio atd.. těch způsobů je skutečně hodně a to dělá celé učení nesmírně pestrým, zábavným a efektivním.

4. Materiály

Jak jsem se již zmínil, alfou a omegou je kniha 'First Aid', která obsahuje přehledně vše, co člověk ke zkoušce potřebuje. Dá se sehnat i v elektronické verzi, jak jsem nakonec učinil i já, neboť ta koupená v roce 2014 byla již zastaralá a některé informace byly do novějších vydání přidány. 'First Aid' tedy slouží jako takové vodítko či průvodce celým učebním procesem. K tomu jsem si k některým předmětům obstaral učebnici pro daný obor, konkrétně 'MMRY microbiology', 'BRS physiology', 'Goljan pathology', 'HY biochemistry', 'Lippincott pharmacology' – zbylé předměty jsem se učil jen z 'First Aid' či 'UWorld Qbank', což je elektronická databáze otázek podobných těm, na které pak člověk narazí v osudový  testovací den. To byl asi úplně nejdůležitější učební materiál, člověk totiž mohl dokonale simulovat podmínky testu – tedy nastavit si počet bloků, počet otázek (max 40) na jeden blok a nastavit si časování (1 blok – 60 minut). Otázky jsou pak s vysvětlením, mnohdy doplněným skvělými grafy, obrázky a diagramy. Jedinou nevýhodou byla pořizovací cena (asi 380 dolarů na cca 2500 otázek po dobu 6 měsíců, poté licence vyprší). Kdo to však s testy myslí vážně, měl by si 'QBank' pořídit. Osobně si nedokážu představit, jak bych to bez něj celé absolvoval. 'QBank' jsem využil především až během posledních 2 měsíců přípravy, kdy jsem každý den udělal 80 otázek. Víc se ani nedalo stihnout. Jen 2 hodiny zabralo otázky vyřešit. Zbylá část dne pak připadla na čtení řešení a vysvětlování k otázkám. Za ty dva měsíce si člověk osvojí takovou rutinu, naučí se, jak otázky efektivně řešit...že je pak na test skutečně dobře připraven a snad ho nic moc nepřekvapí. Dalším skvělým materiálem byly 'Goljan audio lectures', tyto audio přednášky z patologie jsem si stáhl do mobilu a poslouchal je pak během cvičení či běhání. Goljan je profesor patologie, jehož si postupně oblíbíte. Je to takový rázný týpek, který do každé přednášky hází spoustu džouků, radí vám, jak se máte učit, na co se zaměřit a ty nejtěžší témata (jako například glomerulonefritidy či diferenciální diagnostika anemií) vám vysvětlí tak dobře, že je už nikdy nezapomenete! Jeho hlas mám v hlavě do teď a s úsměvem vzpomínám na dobu, kdy jsem ho poslouchal. Tyto audio přednášky vás doslova motivovaly se učit, dělaly celou přípravu na Step1 pestřejší a zábavnější. Super materiál, který vřele doporučuji! Poslední materiál, který bych zmínil, je mobilní aplikace 'Ankidroid', kde si vytváříte svoje vlastní ‘kartičky’ s poznámkami, ke kterým se můžete kdykoli vracet. Jsou naprosto nenahraditelnou pomůckou v závěrečných dnech, kdy potřebujete rychle zopakovat, co jste se naučili, a nemáte čas vše znovu pročítat – i samotný 'First Aid' je totiž zatraceně dlouhý! Tedy abych to zrekapituloval – pro mě nejdůležitějšími materiály byly rozhodně tyto čtyři: 'First Aid', 'UWorld QBank', aplikace 'Ankidroid' a 'Goljan audio lectures'.

Co je během přípravy ještě důležité? Nepřepálit to! Brát celou průpravu spíš jako zábavu a nehrotit ji tolik. Samozřejmě je člověk donucován se stresovat, když mu na výsledku záleží, ale vždy je lepší držet si určitý nadhled a odstup. Každý den jsem sportoval, abych na chvíli vypnul hlavu. Nutná je i socializace. Člověk se prostě nemůže na půl roku jen tak odříznout, proto je dobrý udržovat I nadále kontakt s okolím. :-)

Jestli to s USA nakonec klapne či nikoli, opravdu nevím. Nelituji však investovaných peněz ani času, jelikož člověk na konci, i kdyby to celé nevyšlo, daleko víc získá, než ztratí. Držím palce všem, kteří se rozhodnou Step 1 USMLE také absolvovat!