Čím léčí prezidenta Donalda Trumpa ?

Americký prezident Donald Trump byl pozitivně testován na SARS-CoV-2  a když se u něho objevily horečky, byl vládním vrtulníkem dopraven do vojenské nemocnice.

Tedy i prezident Donald Trump již prodělává nemoc Covid-19. A všechny sdělovací prostředky se začaly zajímat o to, jak že je léčen. Pochopitelně je zajímalo, zda je mu lékaři podáváno antimalarikum hydroxychlorochin, které si díky Donaldu Trumpovi získalo celosvětovou pozornost jako potenciální lék na Covid-19. Jenže o nějakém antimalariku tu nebyla vůbec řeč, což nasvědčuje tomu, že Donaldem Trumpem dříve propagovaný hydroxychlorochin při léčbě Covid-19 nebude tím pravým ořechovým.

Naproti tomu Trumpův lékař Sean Conley v pátek uvedl, že prezident dostal experimentální lék REGN-COV2 vyvinutý farmaceutickou společností Regeneron, u něhož se prokázaly dobré výsledky v klinických studiích u menšího počtu pacientů. REGN-COV2, který mu byl aplikován infúzí, je v poslední, třetí fázi klinického testování. Má sloužit nejen k léčbě, ale i k prevenci na nákazu covidem-19 a začal být testován v červenci v randomizované dvojitě zaslepené studii, měřící účinek přidání REGN-COV2 k obvyklému standardu péče ve srovnání s přidáním placeba, neboť předklinické studie ukázaly, že REGN-COV2 snížil množství viru a související poškození v plicích primátů. V současné době již probíhají 4 studie u pacientů bez hospitalizace i u pacientů hospitalizovaných, a to jak ve Spojených státech, tak i ve Velké Británii. REGN-COV2 je kombinace dvou monoklonálních protilátek (REGN10933 a REGN10987) a byl navržen speciálně k blokování infekčnosti viru SARS-CoV-2, který způsobuje Covid-19. A nutno zde podotknout, že článek o vývoji terapeutického protilátkového koktejlu REGN10987 a REGN10933, financovaném z federálních fondů Amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb, byl publikován na Science již 21. srpna 2020. Regeneron není jediná společnost vyvíjející lék na bázi protilátek, Eli Lilly a GlaxoSmithKline také testují monoklonální protilátky, které odborníci v případě Covid-19 považují za slibnou potenciální léčbu.

„Protilátkový koktejl REGN-COV2 rychle snížil virovou zátěž a související příznaky u infikovaných pacientů s Covid-19“, prohlásil v úterý 29. září George D. Yancopoulos, prezident a hlavní vědecký pracovník společnosti Regeneron. „Největší přínos léčby byl u pacientů, kteří před léčbou neměli vlastní účinnou imunitní odpověď, což naznačuje, že REGN-COV2 by za ni mohl poskytnout terapeutickou náhradu. Jsme velmi povzbuzeni robustní a konzistentní povahou těchto počátečních údajů i nově vznikajícím dobře tolerovaným bezpečnostním profilem a začali jsme diskutovat o našich zjištěních s regulačními orgány a pokračovat v probíhajících studiích. Kromě pozitivních důsledků pro studie REGN-COV2 a pro jiné terapie protilátkami tato data také podporují příslib vakcín zaměřených na spike protein SARS-CoV-2.“

Podle Trumpova lékaře Conleyho dostává prezident Trump také zinek, vitamín D, aspirin, melatonin a famotidin. Ovšem pro nás zajímavý je především fakt, že v případě léčby prezidenta Trumpa se nikdo zpočátku nezmiňoval o nasazení amerického Remdesiviru, kterým se u nás léčí Covid-19. Podle některých novinářů však ve svém prohlášení poté, co se prezident Trump přestěhoval do nemocnice, jeho lékař Conley údajně uvedl, že on a prezidentovi specialisté se „rozhodli zahájit léčbu Remdesivirem“. Neméně zajímavý je ale i fakt, unikající pozornosti novinářů, že je Donaldu Trumpovi podáván famotidin, jenž patří mezi antihistaminika. 

Běžně se termín „antihistaminikum“ vztahuje na H1-antihistaminika, užívaná při alergii, známe však i H2-antihistaminika, která mají odlišnou úlohu. Jedním z nich je famotidin (QUAMATEL, FAMOSAN), selektivně blokující H2-receptory, nacházející se v žaludku, čímž zajišťuje sníženou produkci žaludečních šťáv (zejména HCl). Ale aby to nebylo tak jednoduché, úroveň exprese histaminových receptorů se může měnit. Nejen v průběhu vývoje buněk, ale i za různých patofyziologických podmínek, tedy i při napadení organizmu koronavirem.

V případě Covid-19 pak pozornost odborníků upoutal i nízkonákladový famotidin, u nás FAMOSAN, jak se o tom mluvilo v jednom z minulých článků na tomto blogu. Jeho účinnost ověřuje integrovaná síť zdravotní péče Northwell Health, která zahájila 7. dubna testování látky ve svých 23 nemocnicích. V nich byl pacientům famotidin podáván intravenózně, neboť léková forma může významně ovlivnit vlastnosti účinné látky. Vědecký časopis Science o probíhající studii prvně informoval 26. dubna 2020. Výsledky velké randomizované studie z klinického hodnocení famotidinu jsou netrpělivě očekávány nejen odborníky, ale i širokou veřejností, nadšenou z výsledků studie z konce května, kolujících po internetu. Výsledky prezentované v této sérii případů totiž naznačují, že vysoké dávky perorálního famotidinu jsou dobře tolerovány a jsou spojeny se zlepšenými výsledky hlášenými u pacientů bez hospitalizace s Covid-19. Přičemž autoři jsou také toho názoru, že aktivace žírných buněk a uvolňování histaminu mohou být u pacientů s Covid-19 ústředním prvkem pro patologii plic.

Vakcinolog Robert W. Malone sestavil tým vědců, který má lépe porozumět tomu, jak může famotidin působit. První výsledky studie jeho týmu se objevily na serveru předtisků 23. května (Research Square 2020). Stejně jako práce NCATS testy týmu ukázaly, že famotidin nemá žádný účinek na papainovou proteázu podobnou SARS-CoV-2, ani virus nezabije. Místo toho Malone a jeho kolegové předpokládají, že léčivo pracuje přes svůj obvyklý cíl - receptory histaminu H2. Famotidin pacienty léčí blokováním H2 receptorů, které při aktivaci histaminem stimulují buňky v žaludku, aby vylučovaly kyselinu. Avšak receptory H2 nejsou jen v žaludku, jsou na mnoha místech v lidském těle.

Malone a jeho kolegové předpokládají, že Covid-19 narušuje žírné buňky, tedy že rozvoj klinických příznaků Covid-19 zahrnuje dysfunkční aktivaci žírných buněk a uvolňování histaminu. Vidí zde důvod, proč by žírné buňky mohly být zodpovědné za hyperaktivní imunitní odpověď, často popisovanou jako bouře cytokinů, která poškozuje pacienty u závažných případů Covid-19. Malonův tým je toho názoru, že zablokováním histaminu, který uvolňují žírné buňky, může famotidin tlumit část této odpovědi. Ale pokud je famotidin účinný u Covid-19, proč zde není účinný i cimetidin, jiný blokátor H2 v některých státech používaný? Odpověď, jak říká Malone, podává farmakokinetika: famotidin umožňuje snadnější vstup do krevního oběhu než cimetidin.

V této souvislosti je třeba zmínit i studii zveřejněnou online 7. července v předtištěném formátu v American Journal of Gastroenterologie, podle níž se riziko pro Covid-19 zvýšilo u dospělých, kteří k léčbě gastroezofageálního reflexu (na pálení žáhy) užívají inhibitory protonové pumpy (PPI). Dr. Christopher Almario a jeho kolegové zjistili, že 6,4 procenta z 53 130 účastníků uvedlo pozitivní test Covid-19. Ve srovnání s těmi, kteří neužívali PPI, měli jednotlivci, používající PPI jednou až dvakrát denně, výrazně vyšší šance na hlášení pozitivního testu na Covid-19. Naproti tomu riziko nebylo zvýšeno u osob užívajících antagonisty receptoru histaminu-2. Tedy vyšší riziko pozitivního testu na Covid-19 nebylo pozorováno u pacientů užívajících alternativní třídu léků na pálení žáhy, známých jako antagonisté receptoru histaminu-2 (H2RA). Autor studie Dr. Christopher Almario zde vidí souvislost mezi antagonisty receptoru histaminu-2 a zmírněním vážnějších příznaků Covid-19, kterých se dnes lidé bojí. Většina z nich se totiž nebojí samotného respiračního onemocnění Covid-19, ale těžkých stavů, pro které by měli být hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče.

Je třeba zde ještě podotknout, že Adrian M. Piliponsky, imunolog z výzkumného ústavu v Seattlu, který studuje žírné buňky, je toho názoru, že opravdu žírné buňky, z nichž je histamin uvolňován při imunitní reakci zahrnující vazbu IgE na Fc receptory žírných buněk, mohou hrát podstatnou roli v zánětlivé reakci u Covid-19. A poznamenává k tomu, že žírné buňky hrají roli i při infekcích jinými viry. Tedy v případě Covid-19 se histaminová hypotéza nikterak nezdá odporovat stávajícím vědeckým poznatkům. 

Jinak řečeno, histamin je jedním z primárních mediátorů zánětu. Největší zásoby histaminu jsou obsaženy v žírných buňkách, které jsou v obecném povědomí spojovány především s uvolňováním histaminu během alergických reakcí. Teprve výzkum zaměřený na pochopení alergického zánětu přinesl důkazy o přímém vlivu histaminu na imunokompetentní buňky, na jejich regulaci, aktivaci a produkční aktivitu. V hledáčku tohoto biogenního aminu je imunita specifická (lymfocyty) i nespecifická (makrofágy), přičemž histamin například zvyšuje sekreci silně proalergického a prozánětlivého interleukinu 5 a naopak snižuje produkci „hodného“ interferonu gama. Zvýšená hladina histaminu pak může vést k vyvolání nepravého zánětu, tedy i v místě, kde se neobjeví žádný patogen. A z posledních výzkumů vyplývá, že právě zánět vyvolaný histaminem představuje pro organizmus největší zátěž.

A tak se nám tu rýsuje všetečná otázka: není snad u závažného stavu, ohrožujícího životy pacientů při Covid-19, tím skutečným zabijákem histamin?