Reforma pro reformu

Jako jeden z důležitých pilířů reformy zdravotnictví je ministrem Hegerem prosazována tzv. generická preskripce. Nepřímo tak pan ministr tvrdí, že lékaři jsou zkorumpovaní dealery farmaceutických firem a předepisují nám zbytečně drahé léky. A proto je nahradí čistými a nekorumpovatelnými lékárníky.

Jde o to, že podle nového návrhu napíše lékař na recept jen účinnou látku a dávkování, výběr samotného konkrétního léku provede až lékárník. Tak to prý spolehlivě funguje v několika dalších zemích. Na první pohled logická úvaha. Ale na pohled druhý? Co vede pana ministra k domněnce, že lékárníci budou vůči dealerům více imunní, než lékaři? A nedoplatí na to pacienti?

Lékař má při rozhodování o konkrétním léku k dispozici mnoho podkladů – pacienta zná, má k dispozici jeho anamnézu, dokumentaci a provedená vyšetření aktuální i starší. S pacientem debatuje o jeho potížích a zkušenostech s léčbou. Lékárník pacienta vidí poprvé v životě (stálé zákazníky sice ne, ale pravděpodobně s nimi nijak zvláště nekomunikuje, protože na to nemá čas, je rád, když stihne pacienta poučit o kontraindikacích a způsobech užívání vydávaných léků), neví nic o jejich potížích, ani o zkušenostech z minulých léčení. Má na jeho obsloužení pár minut, za pacientem stojí netrpělivá a podrážděná fronta. Kdo tedy má lepší podmínky k rozhodování?

Lze namítnout, že k vydání nejlevnějšího léku z dané kategorie nic z výše uvedeného nepotřebuje. Ale praktické zkušenosti jsou jiné. Často si pacienti stěžují, že po změně léku mají nečekané problémy a reakce, hlavně u léků na tlak, cholesterol, bolest, antikoncepci a jiné. Manželka jako lékárnice (zaměstnankyně) by mohla vyprávět – a mně taky po večerech vypráví, všichni si práci občas nosíme domů. Ono stačí, aby byla jiná léková forma (prášek – tableta – tobolka, mast – gel – emulze), případně jiné přídavné látky neléčivého charakteru (různá pojiva a výplně, omluvte mou laickou neznalost přesné terminologie).

Kromě toho už dnes má lékárník právo nabídnout pacientovi výměnu léku za jiný se stejnou účinnou látkou, takže zavedení generické preskripce není podmínkou vydání levnějšího léku. A má také zodpovědnost za správné vydání léku a za správné dávkování. Proč tedy na něj přenášet další rozhodovací mechanismy, proč ho nutit odmítat nabídky farmaceutických dealerů (nebo ho vystavovat pokušení jim podlehnout)?

Všechny námitky by mohly zvrátit zmíněné zkušenosti z jiných zemí. Jak je to tedy jinde? Zkusím podat zestručněný přehled, nejsem odborník a nemám rešerše aktuálního stavu, proto využiji jen otevřených zdrojů na internetu bez ověření správnosti (např. www.pace.cz). V diskuzi mně jistě odborníci rádi opraví a seznam doplní.

Tak tedy země s možností generické preskripce jsou:

Belgie

Generická substituce je povolena pouze u výjimečných případů (nebezpečí z prodlení, pokud předepsaný přípravek není v lékárně k dispozici a lékař souhlasí se záměnou).

Dánsko

Generická substituce je povolena, avšak pouze u léků, které jsou uvedeny na seznamu, který vydává Národní zdravotní výbor.

Substituce originálu: Lékárník může bez souhlasu lékaře vydat jiný přípravek obsahující tutéž účinnou látku, pokud je výrobce identický (pozn. autora: Cha, cha).

Synonymní substituce: Lékárník může vydat jakýkoli jiný přípravek, pokud obsahuje tutéž účinnou látku v zásadě stejné lékové formě a síle. Lékař tomu může zabránit, pokud na recept učiní poznámku, že zakazuje substituci, pacient má právo odmítnout substituci.

Estonsko

Lékárníci jsou povinni pacientovi nabídnout nejlevnější generický přípravek. Lékař je oprávněn na recept napsat název léčivého přípravku jen v případě, že existují medicínské důvody pro vydání takového přípravku.

Finsko

Nejpropracovanější a velmi složitá pravidla pro generickou preskripci. Popsání by si vyžádalo několik stran popisu. Jedním z důsledků zavedení byl výrazný nárůst počtu odborných konzultací s předepisujícím lékařem spojených se záměnou léčiv (pozn. autora: viz výše o podkladech k rozhodnutí, které má k dispozici lékař v porovnání s lékárníkem).

Francie

Substituovat je možno pouze léčivé přípravky vyjmenované ve zvláštním seznamu. Lékař může záměnu zakázat. Pacient může záměnu, kterou lékař nezakázal, ze své vůle odmítnout.

Německo

Lékárník musí zaměnit přípravek za levnější, pokud lékař takovou záměnu nezakáže.

Irsko

Generická stubstituce není povolena.

Itálie

Generická substituce je povolena pouze v případě, není-li předepsaný přípravek na skladě lékárny a není možno jej v potřebně krátkém čase objednat.

Nizozemí

Pokud lékař napíše název přípravku, lékárník nemá právo vydat jiný přípravek. Pokud lékař na recept napíše účinnou látku, lékárník vydá nejlevnější dostupný přípravek, neboť je na takové záměně finančně zainteresován. Ponechává si totiž jednu třetinu rozdílu mezi skutečnou cenou vydaného generika a maximální úhradou tohoto léku. Vzhledem k tomu, že úhrada léku není odvozena od nejlevnějšího přípravku na trhu jako v ČR, přináší to lékárníkovi značné finanční částky a tak se sám stará, aby „jeho“ lékaři pracující v okolí předepisovali prostřednictvím účinné látky (pozn. autora: to by asi byl u nás pěkný poprask, kdyby byl finančně lékárník zainteresován na vydání nejlevnějšího – tedy z pacientova pohledu zdánlivě nejhoršího – léku, viz dnešní debaty o standardech a nestandardech).

Norsko

Lékárník vždy musí uvědomit předepisujícího lékaře, že záměna byla provedena. Lékař je oprávněn generickou substituci zakázat, stejné právo má i pacient.

Polsko

Generická substituce je povolena

Portugalsko

Lékárníci mají právo vydávat levnější generické přípravky, pokud ovšem lékař neoznačí, že trvá na výdeji originálního přípravku.

Slovinsko

Lékárníci mohou provádět generickou substituci, pokud ji lékař či pacient v konkrétním případě nezakáže.

Španělsko

Generická substituce se týká pouze úzké skupiny léků, u kterých byl zaveden systém referenčních úhrad.

Švédsko

Lékař předepisuje prostřednictvím účinné látky, ale pouze se souhlasem pacienta a pouze v rámci určitých lékových skupin. Takto však nelze předepisovat přípravky obsahující více než jednu léčivou látku.

Švýcarsko

Generická substituce povolena, pokud lékař nezakáže.

Velká Británie

Generická substituce není povolena, předepíše-li lékař název přípravku, ale lékárníci mají volnou ruku k záměnám.

Z uvedeného seznamu vyplývá, že v mnohých zemích je situace podobná nynějšímu stavu u nás, kdy lékárník má právo zaměnit lék za levnější, jen v některých zemích je tato výměna povinná, jinde je zase předepisována účinná látka, ale téměř vždy má stejně lékař právo předpsat konkrétní lék a trvat na něm. Pokud tedy bude zainteresován na předepsání konkrétního léku (např. farmaceutickou firmou), stejně se generickou preskripcí předepisování dražších léků nevyřeší.

Z hlediska potenciální korupce je přenesení výběru léku z lékaře na lékárníka asi stejné, jako kdybychom chtěli vymýtit korupci při stavbě dálnic přenesením rozhodování od (zaručeně úplatných) úředníků ministerstva dopravy na (zaručeně neúplatné) úředníky ministerstva průmyslu.

Z mého pohledu má zavedení generické preskripce jen jednu zcela zásadní výhodu. Až za několik let bude třeba udělat další z reforem zdravotnictví, aby se ušetřilo za předepisované léky, bude se moci s velkou slávou přenést pravomoc k určení konkrétního léku z (zaručeně úplatných) lékárníků na (zaručeně neúplatné) lékaře. A historie se může opakovat.