Antitržní prostředí – podporují veřejné zdravotní pojišťovny neefektivitu?

Proč je každá nemocnice placena jinak? Proč se některé topí v dluzích a jiné mají peněz dost? Je to vždy jen špatným řízením, nebo je důvodů více? Níže čtenáři přiblížím, jak fungují úhrady českých nemocnic.

Ve zdravotnictví pracuji jedenáctým rokem a loni v září jsem začal řešit zatím nejsložitější problém své kariéry – „věčně ztrátovou“ Nemocnici Na Bulovce. Je to nemocnice opakovaně oddlužená a opět zadlužená, dnes splácí či dluží přibližně miliardu, navíc se propadá do další ztráty každým dnem. Situace je kritická a děláme vše možné i nemožné, abychom nalezli řešení, které dnes snad začíná dostávat pevnější obrysy. Základním stavebním kamenem řešení je dobré popsání příčiny, a tady se dostáváme k tématu, kterému se chci věnovat.

 Je Bulovka pověstná „černá díra“ na peníze daňových poplatníků? Jsou řešením radikální škrty? Situace je mnohem složitější. Ano, k plýtvání někde dochází, během prvního roku jsme udělali nápravná opatření přinášející desítky milionů korun ročně a o příjmové straně vedeme intenzivní jednání s pojišťovnami. V kontextu zadlužování tempem 350 – 400 milionů za rok je to ale zrnko písku v poušti. A co ten zbytek? Odpověď je překvapivá, nemocnice je vysoce efektivní. Podívejme se ale na moment do státního projektu DRG Restart probíhajícího pod taktovkou Ministerstva zdravotnictví.

Nemocnice jsou hrazeny paušálem – když naplní produkci, dostanou balík peněz „jako loni“ a k tomu každý rok něco navíc. To naplnění či nenaplnění se měří u hospitalizací takzvaným casemixem, tedy číslem říkajícím kolik standardizovaných (tedy jakoby průměrně nákladných) hospitalizací nemocnice udělala. Jak se řekne, co je průměrně nákladná hospitalizace a jakou váhu má řekněme slepé střevo a jakou transplantace plic? Musí se sebrat detailní nákladová data ze vzorku referenčních nemocnic. Vše musí být uděláno jednotnou metodikou. Tuto metodiku velmi úspěšně v projektu DRG Restart kultivuje Ústav zdravotních informací a statistiky (ÚZIS, přímo řízená organizace Ministerstva zdravotnictví). Prošla oponenturou pojišťoven, nemocnic a dalších subjektů a v koši těch referenčních nemocnic je jich dnes 43, tedy vysoce reprezentativní vzorek z celkových přibližně 150. Je skvělé, že ministerstvo skrze ÚZIS tuto aktivitu vedoucí k zprůhlednění systému vyvíjí.

Nyní se vraťme k hlavnímu tématu. Proč odbočka k DRG Restart? Jelikož ukazuje něco, co do teď nikdo neukázal. Jaké jsou náklady nemocnic na hospitalizační případy měřené robustní a státem posvěcenou metodikou. Poprvé tedy lze mluvit o tom, kdo je efektivní a kdo plýtvá. A co Bulovka, je to ta „černá díra“? V nemocnici jsme šli projektu naproti a odvedli obrovský kus práce na analýze nákladů a produkce a závěry jsou jasné. Bulovka je v naprosté většině případů hluboko pod referenčním průměrem. Jinými slovy, je ve většině oborů vysoce nákladově efektivní, jedna z nejlevnějších nemocnic svého typu. Jak to, že je tedy v tak strašné ztrátě?

Druhá polovina příběhu spočívá v tom, že historicky je každá nemocnice placena od každé ze sedmi pojišťoven jinak. Za tu výše zmíněnou jednotku casemixu, tedy „průměrnou hospitalizaci“, dostane každá nemocnice od každé pojišťovny jiné peníze. Nůžky jsou tak neskutečně rozevřeny, že někdo dostává 20.000 Kč za to, za co jiný dostává 65.000 Kč. Průměr je v celém systému někde kolem 34.000 Kč (v roce 2019 již asi více). Některé rozdíly jsou jistě obhajitelné – nemocnice poskytující komplexní péči v režimu 24 hodin denně 7 dní v týdnu je právoplatně dražší než ta, která v daném oboru otevírá „od sedmi do tří“. A kde je v tom Bulovka? Bulovka poskytuje komplexní péči pro spád více než 600.000 lidí právě v tom režimu 24/7. Nad to provozuje kliniky všech tří lékařských fakult Karlovy univerzity. Tedy právoplatně by měla spadat do těch lépe placených. Z těch velkých je při tom placena zdaleka nejhůře, na úrovni kdejaké okresní nemocnice. Se sazbou od VZP kolem zmiňovaného průměru a přibližně 28.000 Kč od ostatních pojišťoven nemůže přežít. Druhá nejhůře placená nemocnice v Praze dostává o více než 10.000 Kč na jednotku více.

Proč tedy „antitrh“ z názvu článku? V tržním prostředí přeci ten, kdo má nejnižší náklady, drtivě poráží ty ostatní, že? A ve zdravotnictví? Máme 7 zdravotních pojišťoven, které budou do krve bránit svou existenci právě frázemi o tržním prostředí, efektivitě, tlaku na cenu. Svým konáním, či spíše nekonáním, ale ve skutečnosti dohánějí jednu z nejefektivnějších nemocnic na hranu zániku, zatímco mnohé jiné a podstatně marnotratnější ústavy jsou spokojené. A co kdyby Bulovka něco přestala poskytovat? Nevadí, v jiné nemocnici to rádi pořídíme za dvojnásobek, tedy pokud vůbec bude někde kapacita převzít těch 30.000 záchranek ročně, které na Bulovku pacienty vozí.

Jistě vás nyní napadá – a není to vše jen výmluva neschopného vedení? Já jsem vzděláním ekonom – analytik, řídím se podle ekonomy raženého hesla (volným překladem) „Věříme jen v Boha, všichni ostatní musí přinést data.“. A právě v souladu s tímto heslem dokážeme naše tvrzení do posledního detailu obhájit. To je jeden velmi podstatný rozdíl mezi mnou a mými předchůdci. Umíme i přinést jiné řešení. Že nemocnice nedokáže přežít za současných úhrad, bez peněz navíc? Dokáže, plán k tomu máme. Ale za cenu radikální restrukturalizace a orientace na za těchto podmínek ziskové segmenty (proč vůbec existují ziskové a ztrátové segmenty ve veřejném zdravotnictví?). Zkrátka tak, jak by to udělal každý soukromník. Bulovka je ale veřejná širokospektrá nemocnice poskytující veřejnou službu. To, že je nucená o něčem takovém byť jen uvažovat, je selhání zdravotních pojišťoven. Antitrh zdravotního pojištění.