Diagnóza DM1 (4. část) - inzulinová substituční terapie

Glukagon - glykémie - glukometr - a další vyjmenovaná slova po G.

Klikněte pro první díl příběhu

Klikněte pro druhý díl příběhu

Klikněte pro třetí díl příběhu

Minule jsme si odvyprávěli něco o cukrech a něco o tom jak působí inzulin. Dneska si řekneme o tom, jak taková inzulinová terapie vlastně celá probíhá, zatím bez větších detailů.

Řekli jsme si, že za pomoci inzulinu se cukr z krve uloží do jater. Zvídavější z Vás jistě napadlo, jak a kdy se z těch jater, z toho příručního skladu, zase vyjme zpět?

K tomu slouží hromon glukagon, který se tvoří také ve slinivce břišní, a který má opačnou fuknci než inzulin. Zatímco inzulin vzniká v tzv. B (beta) buňkách Langerhansových ostrůvků, glukagon vzniká v A (alfa) buňkách. U zdravého člověka existuje rovnováha mezi glukagonem a inzulinem, díky které si drží velmi přesnou a téměř neměnnou hladinu cukru v krvi. (Hladině cukru v krvi se říká glykémie a budeme se o ní bavit zejména vhledem k nemoci.) U zdravého člověka se glykémie pohybuje v rozmezí 3,5 - 6,4 mmol/l, po jídle stoupají krátkodobě o plus 1 až 2 mmol/l.

Mechanismus regulace u zdravého člověka následovně. Už jenom když zdravý člověk jídlo vidí, cítí zkrátka vnímá, dochází k prvnímu vylučování inzulinu. Jakmile jídlo fyzicky sníme - tedy zvýší se objem žaludku a dvanácterníku, vyloučí se další množství inzulinu. Teprve, když se cukr dostane reálně do krve, vyloučí se další a další množství inzulinu. Zároveň s ním se už zase začíná maličko vylučovat glukagon. Pokud člověk delší dobu hladoví a klesá glykémie, glukagon zajistí, že se z jater dostane do krve opět patřičné množství cukrů. Tak to samozřejmě funguje až do okamžiku, dokud je ze skladu co distribuovat, pokud není, přichází na řadu další procesy, které zajistí výrobu energie z jiných zdrojů, to už ale vzhledem k tématu není v tomto okamžiku důležité.

Mimochodem jako protiváha inzulinu nefunguje jenom glukagon, ale také další látky. Např. adrenalin nebo růstový hormon, což je třeba zrovna v případě cukrovky u dítěte, které kupodivu roste, celkem pakárna.

Už jsme si vysvětlili v jakém stavu a s jakým metabolickým problémem se dostane nový pacient do nemocnice a jak působí inzulin. Ale jakým způsobem tedy inzulin aplikovat a jaká jsou rizika.

První věcí, kterou je důležité pochopit je, že inzulin, který se používá k substituční léčbě diabetu, je různého druhu. Original inzulin v lidském těle je vylučován v malém množství, ale prakticky stále a působí velmi, velmi rychle. Takový inzulin by nebylo možné aplikovat injekčně, protože to by se člověk musel píchat každých pár minut nepatrným množstvím.

Inzulin, který se vyrábí k účelům léčby DM1, má tedy záměrně pomalejší účinek. Nebudu zabíhat do detailů, jak je toho dosaženo, ale na příkladu Sárinky vysvětlím, že máme k dispozici inzulin rychlý a pomalý.

Rychlého inzulinu je také více druhů, typicky používaný je šestihodinový, tedy takový, který začne působit po asi 15ti minutách, maximum účinku má po asi třech hodinách a působí celkově zhruba šest hodin.

Sárinka ale má k dispozici i tříhodinový. Naopak jsou pak dlouhé inzuliny působící postupně 12, nebo 24 hodin.

Další věcí, bez které se diabetik neobejde je glukometr. Aby se dala hodnota glykémie vůbec nějak sledovat, je nutné mít v klíčové nebo zvláštní okamžiky dne informaci o tom, jak vypadá stávající glykémie. Za tímto účelem slouží přístroj zvaný glukometr. Sestává z bodla, krabičky z displejem a indikačními proužky. Nutné je použít bodlo (na pérko a se skrytou jehlou), které se přiloží na přední část prstu (na ruce) a po stisku spušťadla jehla bodne do prstu a vytvoří kapičku kapilární krve. K té se přiloží indikační použek zasunutý do přístroje a tento zjistí hodnotu glykémie a napíše číslo na displej. Testoval jsem toto sám na sobě, abych věděl, čím Sáru trápíme a ačkoli měření glukometrem snáší Sárinka dobře, mně to vůbec příjemné nepřišlo. 

Jak tedy vypadá režim pacienta s DM1? Účelem posledních léčebných metod je tzv. intenzifikovaný režim. To znamená, že terapie inzulinem má připomínat inzulinovou křivku zdravého člověka. U zdravého člověka se vylučuje stále maličké množství inzulinu k zajištění tzv. bazálních funkcí - to je právě ta funkce, která umožuje glukóze vstup do buněk. Dále pak dojde k většímu vyplavení inzulinu po každém jídle.

Denní režim diabetika se může plus minus měnit, nicméně já popíšu režim, ke kterému jsme společně s naším diabetikem došli u Sáry. Předpokládam, že mnozí z Vás (diabetiků) mají jinak postavený režim, ale podle hodnot glykémie a rad lékaře tento Sárince nejlépe vyhovuje. Postupně se dostanu k fine tunningu, který jsem nastolil posléze.

7:00 budíček - u DM1 je třeba skutečně ráno vstát v uvěřitelnou hodinu, protože od zhruba tří, čtyř ráno je organismus (za pomoci glukagonu) naprogramován vyndavat zbylé zásoby cukrů z jater. Ráno je třeba zapustit inzulin a podat snídani. 

- měření glykémie - injektáž krátkého inzulinu - snídaně s přesným množstvím sacharidů.

Každé jídlo diabetika musí mít přesný obsah sacharidů. Také je třeba dbát toho, jak rychlé cukry pokrm obsahuje. Všechno co obsahuje sacharózu je velmi nevhodné, stejně jako některé ovoce (hroznové víno, švestky) a vůbec je to dost složité. Tvorbě jídelníčku se budu věnovat zase v dalších kapitolách.

9:30 svačina 

- měření glykémie - svačina s patřičným množstvím sacharidů 

K svačině se hodí nejlépe ovoce, nejlépe to s vlákninou - jablka, hrušky, atd. Dodat cukry, které vyrovnají hladinu inzulinu, který právě v této chvíli nejvíc působí. Množství a druh lze měnit v závislosti na aktuální glykémii.

12:00 oběd

- měření glykémie - injektáž krátkého i dlouhého inzulinu - oběd s přesným množstvím sacharidů.

V poledne dáváme i dávku dlouhého (12h) inzulinu. Naštěstí je možné oba inzuliny natáhnout do téže injekce a aplikovat současně jedním vpichem.

14:30 svačina

- měření glykémie - svačina s patřičným množstvím sacharidů 

K svačině se hodí nejlépe ovoce. Dodat cukry, které vyrovnají hladinu inzulinu, který právě v této chvíli nejvíc působí. Množství a druh lze měnit v závislosti na aktuální glykémii.

17:30 večeře

- měření glykémie - injektáž krátkého inzulinu - večeře s přesným množstvím sacharidů.

Totéž co u oběda.

20:00 druhá večeře

- měření glykémie - svačina s patřičným množstvím sacharidů 

Ta se dá posunout až než se jde spát, ale o moc déle přeci jen malá spát nechodí, obzvláště když musí ráno zase v sedm vstávat a my s ní.

00:00 noční inzulin

- měření glykémie - injektáž dlouhého inzulinu

V případě, že by glykémie klesla pod určitou hodnotu, bylo by třeba vzbudit a dokrmit

03:00 kontrolní měření

- měření glykémie

Jak již bylo zmíněno, touto dobou bývá v noci nejnižší glykémie. Proto je důležité změřit a ujistit se, že cukru není málo, případně vzbudit a dokrmit.

Sárinku už pomalu pustí z nemocnice (v rámci příběhu), nicméně my se příště ještě podíváme na další komplikace léčby. Zejména nás bude zajímat co to je hyperglykémie a hypoglykémie a jak mohou ohrozit naše zdraví nebo život. Také co se může stát, pokud na některý z výše zmíněných bodů denního režimu zapomeneme, podceníme, nabo zkazíme ...

(Pokračování příště, opět v pondělí v 16:35)