Tak vláda konečně zatočí s nenažranými lékaři

Aspoň takto je stručně a bez obalu formulován další program na příští rok z dílny Ministerstva zdravotnictví.

Jsem si jist, že každý, kdo urgentně potřebuje lékaře, to už zažil. Telefon do specializované ordinace s tušenou odpovědí, že buď neberou vůbec, nebo s termínem, který koliduje s předpokládanou dobou jeho dožití. Dotyčný jedinec po položení telefonu prokleje všechny lékaře a posléze celý systém našeho zdravotnictví. Za všechno může samozřejmě Fiala nebo Válek, případně Babiš či u pamětníků Klaus.

Jaká je situace? Ti méně přemýšliví mají celkem jasno, lékaři jsou nemakačenkové, chtějí jen prachy a na nemocného kašlou. Občan si platí zdravotní daň, zvanou nevím proč pojištění, která jim ústy politiků zajišťuje bezplatnou péči ve všeobjímajícím rozsahu. Tak jak je možné, že se k nim nelze dostat a že někteří požadují jakési platby navíc? Ti další, co mají ve zvyku aspoň trochu uvažovat v širších souvislostech, se snaží dopídit, proč se tak děje. Oběma skupinám nabízím pohled jaksi z druhé strany „bitevního“ pole.

Naše zdravotnictví po opuštění systému „národního zdraví“ (šlo o komunistický kolektivistický termín, který jako všechno v něm postavil jedince do bezejmenné masy s vyloučením jeho jedinečné osobnosti), prošlo metamorfosou. Místo „obvoďáků/závoďáků“ vznikli praktičtí lékaři, specialisté v různých oborech se z nemocnic vydali do terénních praxí, aby byli blíže pacientům, v nemocnicích vedle lůžek vznikly superspecializované ambulance na vzácnější nemoci. Toto rozložení bylo bez pochyb správné. Vznikly tzv.“zdravotní pojišťovny“, které dohlížejí na distribuci peněz mezi uvedenými třemi segmenty.

Tak v čem je problém?

Je jich více.

A/ Nedostatek lékařů. Generační pokles, daný odchodem silných ročníků „husákových dětí“, byl avizován dlouho předtím, než se objevil. Všechny vlády, jimž je vyměřen maximálně čtyřletý mandát, to odsouvaly na později. Byla jen otázkou času, kdo toho Černého Petra jednou nafasuje. Každému, kdo vychodil aspoň obecnou školu, musí být jasné, že pokud ze systému zmizí třetina lékařů a počet pacientů se nemění, musí se prodloužit doba čekání na vyšetření. Jistě nikdo nechce být na běžícím pásu „hotov“ za 5 minut včetně anamnesy, vyšetření a případného zákroku. Platí zde nekompromisně nepřímá úměra, čím méně lékařů, tím delší čekací čas. Situace se v nejbližích letech nezlepší.

B/ Peníze. Zdravotní péče není bezplatná. Právě naopak, stojí hodně peněz. Nové metody, postupy, léky. To vše je moc a moc drahé. Je skutečností, že každý zdravotní systém na světě je schopen absorbovat jakoukoliv částku, která je do něj vložena. Problémem zůstává jejich distribuce, protože se musí rozdělit do tří výše uvedených segmentů. Praktičtí lékaři mají kapitační platby, tedy určitou danou částku na pacienta v kartotéce bez ohledu na to, jestli jej vidí denně nebo jednou za 10 let. Nemocnice mají platby na diagnosu (tzv DRG systém), tedy za určitou nemoc a pobyt jistou částku. Pokud léčí úsporněji a kratší dobu, ušetřené peníze jim zůstanou, v opačném případě „doplácejí“ na těžké pacienty s dlouhým časem pobytu na lůžku či náročným ošetřením.

C/ Politika. Žádný ministr (a že jich u nás už bylo) nemá odvahu přesně popsat problémy svého resortu, z politických důvodů bude raději půl hodiny žvanit, okecávat a vymlouvat se na okolnosti a nyní na v titulku blogu zmíněné zvlčilé vydřiduchy, s nimiž po bolševicku zatočí.

Jak to tedy ve skutečnosti je?

Předesílám, že nebudu psát o zubařích (ti jedou ve zcela jiném modu), praktických lékařích, u nichž je jasno, ani o nemocnicích, což by zabralo neúměrný čas.

Ambulantní specialista mého druhu (nedávno jsem „slavil“ 30 let v tomto postavení) dostává jistou částku na jednoho nemocného za rok. Pro zjednodušení ji stanovme na 1000,- Kč. Tato částka se odvíjí od jeho historie plateb v minulých letech. Tedy přesněji, kolik utratil za léčbu na jednoho nemocného před 2 lety. Pokud v běžném roce utratí za léčení svých nemocných více, třeba 1100,-, nic navíc nedostane, léčí tedy nad tento limit zadarmo. Pokud by „ušetřil“, tedy léčil kupříkladu za 900,- Kč/pacient/rok, dostane sice v daném roce úplně všechno, ale sníží si limit na další léta. To, že by se lékař přesně trefil do svého limitu (který je navíc u každé smluvní zdravotní pojišťovny trochu jiný), je na úrovni druhé ceny ve Sportce. Stejné je to v případě preskripce léků a jím ordinovaných vyšetřeních (zejména drahé magnetické resonance, kterou mnozí pacienti tvrdě vyžadují i při zcela banálních problémech a při zamítnutí lékařem jako neodůvodněné jsou schopni psát na všemožné strany o ignoranci a bezcitnosti lékaře). Jsem si jist, že každý ambulatní specialista, který pracuje aspoň 5 let v tomto systému, již vracel zdravotní pojišťovně peníze za svou rozmařilost, s níž poslal větší počet svých nemocných na specializované vyšetření než v předchozím roce či jim předepsal o cosi více léků než minulý rok. Fakticky vzato – tento lékař svým nemocným ono vyšetření zaplatil ze svého. Totéž se týká i léků, které nemocný bere.

Tato situace je navíc „oslazena“ klesající cenou bodu, tedy faktickým snižováním ceny práce lékaře. Zohlednění inflace, potřebných peněz na zaplacení nájmu (kde je inflační nárůst samozřejmě automatický), navyšování platů zdravotnického personálu, vzrůstajících cen zdravotnického materiálu apod. je zřetelně mimo rozlišovací schopnosti ministerských úředníků.

Jaké jsou důsledky?

A/ Nechuť mladých lékařů jít do ambulantní praxe. Platy v nemocnicích jsou už na velmi slušné výši, mají 5 týdnů placené dovolené, samozřejmě žádná nutnost konfliktů se zdravotní pojišťovnou, hygienickou kontrolou, SÚKLem, finančním úřadem, žádné spory se zdravotnickým personálem, požadujícím vyšší mzdy, žádné placení účetního a mnoho dalších laskomin. Před 15 lety se lékaři doslova prali o možnost jít do privátní praxe. V současné době je přímo zázrak, když odcházející starý lékař svou praxi předá mladému. Ve značném procentu praxe zanikne bez náhrady, což je příčina výše popsaného stavu dlouhé čekací doby. Navíc – věk lékařů v terénu je poměrně vysoký. Při zvážení výše uvedeného se mladým lékařům nelze vůbec divit.

B/ Poplatky „navíc“. Jak jsem již uvedl výše, lékař dostává na jednoho nemocného určitou částku na rok. Více ani náhodou. K vyčerpání tohoto limitu mu bohatě stačí jeho pracovní doba. Proč by tedy měl dělat zadarmo (fakticky ve ztrátě, protože musí minimálně přemluvit sestru, aby pracovala s ním ve svém volném čase) ? V jakékoli jiné profesi je práce navíc honorována zvláštním příplatkem a nikdo se tomu nediví, Už jste někdy našli odvahu zavolat třeba zámečníka v 23.00 hod ke svému zamčenému bytu a pak mu dát zvyklou částku, kterou si účtuje ve své denní pracovní době? Asi sotva. Lékař je jedinou profesí, která při uplatnění tohoto systému bude dle vyjádření ministra tvrdě sankcionována miliónovou pokutou.

C/ Již léta tvrdím, že inteligence člověka se pozná podle toho, že je schopen předvídat, co přinese krok A vzhledem k budoucnosti. Obrazně řečeno, jaký bude posléze krok B,C, případně u těch hodně chytrých i krok D. Pakliže dostane zdravotnické zařízení pokutu v řádu milionu, bude lékařem neprodleně uzavřeno. Ministerský úředník si udělá další zářez na pažbě, dostane jistě odměnu za dobře vykonanou práci. Ve výsledku zůstane v terénu několik tisíc lidí bez specialisty.

Netvrdím, že všechny výběry „navíc“ jsou košer. Jistě by zdravotnické zařízení nemělo vybírat peníze za něco, co dostane zaplaceno ze zdravotního pojištění. Co však dělat v okamžiku, kdy pacient tvrdě vyžaduje vyšetření, pokud možno ihned, čekací doba je kupříkladu 2 měsíce, kapacita pracovní doba je přeplněná? Má být příjat mimo pořadí? Dříve než ti, co poctivě vyseděli oněch cca 60 dní? Co má dělat lékař, který opakovaně dostává každoroční srážky za to, že léčil „rozmařile“ (rozuměj posílá na všemožná požadovaná vyšetření pacientem, který má na to „přece právo“). Řada nemocných řeší své konsultace systémem e-mailů. Jen málokdo si uvědomí, že není sám a že lékař po příchodu domů tráví svůj čas nikoli na kurtě či v oblíbené hospůdce, ale odepisováním na několik desítek zpráv, v nichž používá vedle svého volného času i své know–how. A chtít za to zaplatit? Hnus, velebnosti, proč bych to měl platit, když existuje zdravotní daň? Nechci čtenáře zatěžovat dalšími příklady, kterých jsou tucty.

Na Ostravsku jedna velká zdravotní pojišťovna slibuje na svých plakátech vyšetření magnetickou resonancí do 14 dní. Nevím, jak to dělá, ale daří se jí to. Musí být tedy nějaký kontrakt mezi ní a pracovištěm NMR, které tak odsouvá ty z jiných pojišťoven na pozdější dobu. Toto veřejně proklamované upřednostění konkrétního nemocného před jinými – tedy ministerstvem napadaný diskriminanční systém – nikoho nevzrušuje. Dostane ona zdravotní pojišťovna také pokutu, nebo se to bude týkat jen segmentu ambulantních specialistů? A vědí klienti této pojišťovny, že zvýšené množství provedených vyšetření zasolí lékař, který je tam pošle, protože překročí svůj roční limit? Jsem si jist, že tuto drobnost jim pojišťovna opomene sdělit. A nejspíše je možné, že je to klientům šumafuk.

V ostravské fakultní nemocnici před rokem zrušili ambulanci neurologie. Bez náhrady v terénu. Několik tisíc nemocných muselo být „absorbováno“ stávajícím počtem neurologických ambulancí. Jelikož jsou fakultní nemocnice přímo řízeny ministerstvem zdravotnictví, mám o jeho systémovém řízení zdravotní péče svou vlastní představu, nikoli lichotivou.

Řešení.

Jistě ne v sankcích a vyhrůžkách. V nemocnicích je dnes mnohem více lékařů, než by bylo potřebné. Pokud by se terénní praxe stala díky lepšímu financování atraktivní, nepochybně by řada mladých kolegů volila svobodné povolání s možností si určovat svůj denní režim a systém práce. Stanovit naprosto přesně, co je hrazeno ze zdravotní daně a co už ne. Zaplatit lékařům v terénní praxi vše, co v režimu péče o nemocné provedou a nevyhrožovat sankcemi při překročení nějakých koeficientů, kterým nikdo nerozumí a tím pádem si je ani neumí spočítat.

Což chce odvahu to sdělit. A můžeme se vsadit, že ani příští ministr, ani ten další a po něm další ji nenajde. Budeme stále hrát to maňáskové divadlo o skvělých podmínkách ve zdravotnictví s vědomím, že loutkovodič ví o rezavých drátech a potrhaných a stokrát přešívaných mundúrech svých loutek a nutnosti stále hrát jednu a tutéž hru.