Lékař jako nedostatková komodita

Delší reakce na článek blogerky Křehotové a některé další zprávy z médií o tom, jak je nemožné sehnat lékaře.

I když to často nedělávám, začnu v prehistorii.

Do praxe jsem nastupoval v roce 1985, letos je tomu 40 let. V té době existovaly tzv. „ústavy národního zdraví“. Nevím, kdo tenhle název vymyslel, ale bylo to přesně ve smyslu komunistického uvažování a názvosloví. Totiž nikoli moje zdraví, zdraví mých blízkých apod., ale jakási prapodivná kolektivní entita, odosobněná, s níž se nemá zabývat bezvýznamná jednotka – rozuměj jedinec – ale všeobjímající státostrana, pečující o blaho člověka fakticky od oplodnění až po žeh.

Ve zmíněné době byla jednoznačně definována síť praktických lékařů pro dospělé a lékařů pečujících o děti a dorost. Existovaly tzv. „umístěnky“, jakýsi befel pro lékaře po promoci, kteří byli po nezbytném kolečku v nemocnici posláni tam, kam bylo potřeba. Diskutovat se příliš nedalo, argumentace o péči o staré rodiče, rodinným domem atd. nebyla brána přiliš v potaz. Nemocnice pak byly odstupňovány v řádu oněch ústavů národního zdraví – městské/okresní/ krajské. Pro vyvolené a zasloužené členy strany pak existoval Sanopz, místo, kde byly dostupné všechny léky a všechny špičkové metody, jež byly proletariátu odpírány.

Po roce 1989 nastala revoluce nejen na náměstích, ale i ve zdravotnictví. Vznikly soukromé subjekty, ať již jako lékařské ordinace či případně nemocnice či polikliniky. Bylo zavedeno tzv. zdravotní pojištění (přesněji zdravotní daň), soupis lékařských výkonů a jejich cena atd., tedy věci za socialismu nevídané. Samozřejmě padly ony umístěnky a lékař se stal svobodným ve svém rozhodování, kde bude pracovat.

Samozřejmě jako ve všem, i v medicíně jde samozřejmě o peníze. Lékař je taky jen člověk a půjde raději tam, kde za stejnou práci dostane více. Tak se chová každý jedinec a jakékoli argumenty, proč by to u doktora mělo být jinak, jsou liché a falešné. Lékaři začali masivně opouštět málo výkonného molocha státních zařízení, kde vedle nich byla řada různých náměstků, referentů atd., kteří na jejich práci parazitovali a kteří určovali plat jak sobě, tak i těm, kteří je živili. Možnost otevřít si vlastní praxi, jak tomu bylo v českých zemích do roku 1948, byla navíc hodně lákavá. Zdravotní pojišťovny po skončení tzv „kontraktační povinnosti“ (uzavřít smlouvu s každým subjektem, který o ni požádal – do konce roku 1993), poté tuto svobodu odejít do svého razantně omezily.

V době od roku 1994 byla privátní praxe něčím zcela novým a přitažlivým. Možnost dělat si svůj program, svou ordinační dobu, svou dovolenou, vybrat si své spolupracovníky atd. byla velmi příjemná. Je nutno přiznat, že v té době byly výdělky v terénní praxi mnohem vyšší než v nemocnicích. A to i přes nutnost platit z vydělaných peněz sestry, nájem, účetního, starat se o nákupy léků, vzdorovat kontrolám SÚKL, hygieny, finančního úřadu a mnoho dalších neviditelných činností. V oněch časech nebyl pro nemocného problém sehnat lékaře jakékoliv odbornosti ve velmi rozumné době.

Jak je tedy možné, že současnost je tak tristní? Nabízím několik faktů.

A/ Generační výměna. Na přelomu století a po dalších cca 15 let byly v akci silné ročníky nejen tzv. husákových dětí. Praktický lékař byl pomalu v každé jen trochu větší vesnici, specialisté ve větších sídlech. Tito lékaři však okolo roku 2010-15 dosahovali svých pensijních věků a buď odešli do důchodu, nebo začali přesluhovat, samozřejmě s kratší ordinační dobou. Objevily se důsledky poklesu porodnosti, který trvá doposud a případní nástupci v ordinacích nebyli k mání. Zhruba pětina mladých lékařů po promoci odcházela ihned do zahraničí. I přes dopředu avizovanou katastrofu na uvedená data politici všech vlád zleva doprava zvysoka kašlali s tím, že přeci nějak bylo a nějak bude...V současné době je průměrný věk praktického lékaře okolo 55 let, u lékařů pro děti a dorost téměř 60. Netřeba asi objasňovat, co to znamená.

B/ Žádná koncepce zdravotnictví. Nejspíše i laik dojde k závěru, že pokud se od roku 1993 do roku 2025 vystřídalo v křesle MZ cca 25 ministrů, je tvorba jakýchkoiliv smysluplných plánů zcela nemožná. Plánování v tomto oboru musí být v řádu desetiletí. Jestliže každý ministr jako první krok zrušil plány a koncepci svého předchůdce a měl v průměru necelý rok a půl na změnu, netřeba líčit dopady tohoto stylu práce. Přitom si pamatujeme dobu, kdy jedna dnes již nevýznamná politická strana vyhrála krajské volby jen tím, že zruší banální poplatek za návštěvu u lékaře v hodnotě 30,- Kč. I když šlo o marginálii, byl to krok správným směrem k omezení zcela zbytečných návštěv lékaře. Ukázalo se však, že český občan trvá na „bezplatném zdravotnictví“ (což je samozřejmě oxymoron).

C/ Přelévání peněz Už jsem zmínil, že v devadesátkách byly příjmy v soukromých ordinacích podstatně vyšší než v nemocnicích. Bylo to dáno i tím, že soukromý lékař měl mnohem větší motivaci více pracovat = více peněz, zatímco ten nemocniční měl svůj plat jistý i přesto, že mohl být poněkud méně pilný. Samozřejmě, že práce kupříkladu neurochirurga je mnohem náročnější, než třeba kožní ambulance kdesi v malém městě a nikdo by neřekl ani slovo proti tomu, aby byl špičkový chirurg dobře zaplacen. Vzhledem k protestům nemocničních lékařů v minulých letech (“Děkujeme, odcházíme“, „Nejsem mýval“ a dalších) došlo k žádoucímu navýšení nemocničních platů a to i mladých lékařů, kteří tak přestali utíkat do ciziny za lepším. Vše samozřejmě na úkor terénních praxí, kde úhrady za práci byly navyšovány jen zcela minimálně, případně vůbec a dokonce i snižovány, takže popsaný rozdíl v zisku mezi státním a soukromým lékařem prakticky vymizel.

D/ Změna atraktivity místa praxe. Z bodu 3 plyne, že lékař, který samozřejmě a zcela logicky půjde pracovat tam, kde si více vydělá, zjistil, že v nemocnici je mu lépe. Plat je již na slušné úrovni, nemusí se zabývat úhradami zdravotní pojišťovny za svou práci, nějakými koeficienty, které mu jeho práci znehodnocují, kontrolami finančního úřadu, návštěvami SÚKL apod. Má 5 týdnů placené dovolené. Tlak na přechod ze státního do soukromého zdravotnictví prakticky zmizel. A to až tak, že praxe praktických lékařů i specialistů dnes zanikají bez toho, aby je kdokoliv převzal a pokračoval v dosavadním rozsahu a činnosti. Dalším faktorem je to, že některé nemocnice ruší ambulantní provozy a jejich dosavadní nemocní jsou vyzvání, aby si naši lékaře v terénu.

E/ Přetíženost lékařů. Jak bylo uvedeno výše, český pacient je velmi rozmazlený. Má zcela volný přístup ke kterémukoliv lékaři v České republice, protože ten je ze zákona povinen jej vyšetřit, než jej pošle pryč. Případně nevyšetří, ale pokud se pacientovi cokoli zlého následně stane, je před soudním sporem bez šancí. Český pacient má pocit, že teplota 37,2 st C v půlnočním čase je pádným důvodem návštěvy centrálního příjmu, případně návštěvy Rychlé zdravotnické pomoci. Rovněž je přesvědčen, že pokud jej po celodenní práci na zahradě začnou bolet záda, je lépe se nechat okolo 23.00 hod „pro sichr“ vyšetřit včetně rentgenu místo toho, aby si vzal Ibalgin a šel spát. Každý lékař na pohotovosti vám potvrdí, že zhruba 2/3 až 3/4 zákroků mimo pracovní dobu je zcela zbytečných. To ani nezmiňuji ty, kteří přes den „nemají čas“ a přijdou si pro antibiotika ve dvě ráno. Všechny tyto popsané praktiky (je jich mnohem více), zatěžují personál nemocnic, praktické lékaře i odborné ambulance. Tím se samozřejmě nesmyslně prodlužuje čekací doba na vyšetření pro skutečně nemocné, kteří maji opravdový problém a musí se s ním zařadit do fronty za těmi, kterým nic není.

Co s tím? Řešení je samozřejmě na politické úrovni. Nikoli takové, jak předváděl jistý premiér, jehož biologické znalosti dodnes baví internet a který neomaleně vstupoval do jemu zcela nepříslušné agendy. Problém je v tom, že vzhledem k čtyřletému volebnímu období (které vyjma současného ministra Válka nevydržel zatím nikdo), nelze vyhlásit ve stranickém programu jisté restrikce přístupu pacientů s banalitami. Připomínám jako memento páně Paroubkův politický majstrštyk, po němž si žádná strana, žádný premiér nedovolí redukci lůžek, jejich transformaci, zrušení zbytečné nemocnice, zavedení poplatků za přístup, případně další omezení bezbřehé konzumace zdravotní péče z českého švédského stolu. Budeme dále svědky hašení požárů, velkohubých deklamací o koncepci která není, dokonce i úvah o zavedení „umístěnek“ tam, kde lékaři chybí /tady bych velmi dychtivě očekával výrok Ústavního soudu, který by musel de facto potvrdit novodobou formu nevolnictví/. Jistou nadějí je rostoucí počet mladých lékařů po promoci, kteří však musejí projít přípravou na atestaci v oboru, absolvováním tzv. kmene a u lékařek – matek i jejich rodičovstvím.

Jde však o malé světlo na konci tunelu. A ten je zatím velmi dlouhý.