Pandemie rezistence:

Třeba jedna inženýrka z Prahy, s jasnou virózou, ale co znala dobře své tělo, potřebovala se dát rychle dokupy, je z oboru, protože byla dva semestry na LF, je klient, takže ona ví, co má dostat a co ne....

Dialog: Pacient vs. lékař

• Pacient: Dobrý den, pane doktore.
• Lékař: Dobrý den, pane Nováku.
• Pacient: Víte, přicházím k Vám s takovou prosbou. Víte, na pravé dolní končetině, konkrétně od bérce, mám takový zvláštní pocit, jako by ta část těla nebyla moje, ale jako by patřila jinému. Vy jste chirurg, tedy Vás prosím, žádám, abyste mi daný orgán odstranil.
• Lékař: Uděláme testy na průchodnost artérií, na polyneuropatii, na poruchy lymfatického systému, popřípadě vyšetříme mozek, jestli jste neprodělal mrtvici. A voilà, vše je negativní, takže si myslím, že můžeme nějak pracovat s tím pocitem, že to není vaše dolní končetina.
• Pacient: Vy mi nerozumíte, já jsem klient, vy jste lékař, je to moje noha, já vím, co potřebuji, já vím nejlíp na světě, co je pro mne dobré, takže vy tady se mnou nebudete diskutovat a provedete amputaci přesně tak, jak já vám říkám, nebo jste za mne nahovno doktor, napíšu Vám špatné recenze, neumíte pomáhat lidem a měl byste především vrátit diplom, když nemáte empatii.
• Lékař: Víte, přání pacienta hraje určitě velkou roli v našem postupu, nicméně nemohu provádět neindikovaný výkon. Jinými slovy, na každý výkon musím mít jasný, medicínsky potvrzený a objektivně doložitelný důvod, proč a jak výkon pomůže. Vše, co není indikované, je v medicíně principiálně kontraindikované. Další věc je, že nikdy nesmím poškodit pacienta. Vlastně ani na jeho vlastní přání. Tedy já nemohu najít jediný medicínský důvod k tomu, abych provedl výkon: amputace v bérci. Za druhé si nemyslím, že s psychickým problémem by vám výkon doopravdy pomohl, a zatřetí bych určitě porušil princip: „primum non nocere“.
• Pacient: Jsem věděl, že jste doktor úplně neschopný a že nic neumíte a nechcete pomáhat lidem. Půjdu zítra k doktorovi Dvořákovi, ten je skutečný odborník a pomáhá lidem, mému kámošovi už takto končetinu odstranil a vůbec žádné důvody nehledal, protože věci nekomplikuje, prostě fik, a především poslouchá, co si pacient přeje, a tak to má být správně. To já si platím zdravotní pojištění, to já jsem klient a vy máte poslouchat, co si přejeme, my pacienti, když za to berete takový šílený prachy. Fakt nechutný, tihle doktoři. Určitě o Vás napíšu recenzi, že jste absolutně nemožnej a že nikomu nedoporučuji, aby sem chodil.
• Lékař: To je Vaše svaté právo, pane Nováku, nashledanou a sbohem.

Pandemie rezistence

Ve 40. letech dvacátého století byla vynalezena první antibiotika. V současné době existuje 30 hlavních antibiotických tříd a z toho tisíce registrovaných hromadně vyráběných preparátů, které se používají jako antibiotika. Za 20 let používání antibiotik v USA snížilo dětskou úmrtnost o 70 %, s vývojem dalších preparátů klesla díky širokospektrým antibiotikům dětská úmrtnost na historické minimum. Dále poklesly úmrtí na sepse, pneumonie, infekce ran v traumatologii a chirurgii, urosepse. Antibiotika se staly historickým milníkem, skoro zázrakem a katapultovaly lidstvo k délce dožití 80 let.

Je strašně těžké nezačít se k antibiotikům modlit, dělat jím malé oltáříky a zapalovat u nich vonné tyčinky, svíčky a čelem mlátit o dečku 5x denně obrácený čelem ke Skotsku.

A jak už to tak bývá, kdo s čím zachází, s tím také schází. Antibiotika se začala masivně nasazovat v zemědělství, v medicíně jako profylaxe před různými výkony, a pak už na červený flek, zelený flek, černý flek, rýmičku, zácpu, lupy ve vlasech, lomivost nehtů a špatné pocity. Mysleli jsme, že tahle párty nikdy neskončí a elegantně tančili jako aristokrati na Titaniku.

• Globální spotřeba antibiotik vzrostla mezi lety 2000 a 2015 o 65 %.
• V roce 2023 se spotřeba ve Velké Británii zvýšila o 2,4 % oproti roku 2022.
• Nadměrné a nevhodné předepisování, například na virové infekce (např. nachlazení), je běžné. V některých zemích (např. Egyptě) až 81 % lékárníků předepisuje antibiotika na chřipku.

Exponenciálně narůstají tzv. antimikrobiální rezistence (AMR). Od roku 2000 rezistence na antibiotika výrazně narůstá, zejména díky nadměrné spotřebě antibiotik (nárůst o 65 % do roku 2015), jejich nesprávnému používání, zemědělskému využití a socioekonomickým faktorům. Úmrtí na AMR stoupla z přibližně 1 milionu ročně v 90. letech na 1,27 milionu v roce 2019, s projekcí 1,91 milionu do roku 2050. Klíčové patogeny, jako MRSA a Gram-negativní bakterie, vykazují rostoucí rezistenci, zejména na poslední linii antibiotik.

Jako lidstvo se nyní musíme zamyslet, kam se vydáme. Mezitím instituce trendy a příčiny měří a docházejí k těmto závěrům:

• Podle průzkumů a studií, například od Státního zdravotního ústavu (SZÚ) a projektu Antibiotická rezistence.cz, je značná část antibiotik předepisována nevhodně, zejména na virové infekce, jako je nachlazení nebo chřipka, kde antibiotika nejsou účinná. Průzkum z roku 2019 uvedl, že 37 % Čechů věří, že antibiotika urychlují léčbu nachlazení, a 18 % je užilo bez konzultace s lékařem, což naznačuje běžnou praxi neindikované léčby.
• V primární péči (např. u praktických lékařů) se odhaduje, že 30–50 % předpisů antibiotik je neindikovaných nebo nevhodných, zejména pro virové infekce horních cest dýchacích. Tento odhad vychází z mezinárodních studií (např. WHO) a je aplikován na situaci v ČR, kde je předepisování širokospektrých antibiotik vyšší než v zemích severní Evropy.

Nárůst úmrtí na AMR

Počet úmrtí na rezistence neustále narůstá a věnuje se tomu čím dál tím větší počet studií:

• Rok 2015: Podle ECDC způsobovala AMR v EU/EHP (Evropská unie plus Island, Norsko a Lichtenštejnsko) přibližně 33 000 úmrtí ročně, převážně v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních. Tyto infekce byly způsobeny bakteriemi, jako jsou Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus (MRSA) a Acinetobacter spp., odolnými vůči běžným antibiotikům.
• Rok 2019: Zpráva ECDC a studie v The Lancet uvádějí, že AMR v EU/EHP způsobila přes 35 000 úmrtí ročně, což naznačuje mírný nárůst oproti roku 2015. V západní Evropě bylo odhadováno přes 51 000 úmrtí spojených s AMR. Celosvětově bylo v roce 2019 přímo přičítáno AMR 1,27 milionu úmrtí, z čehož značná část připadala na Evropu.
• Roky 2016–2020: Podle ECDC došlo k výraznému nárůstu počtu infekcí a úmrtí způsobených AMR, zejména u bakterií rezistentních na karbapenemy (Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.). Například incidence invazivních infekcí těmito bakteriemi stoupla, což přispělo k vyšší úmrtnosti.
• Rok 2023: ECDC potvrdilo, že AMR nadále zůstává jednou z hlavních zdravotních hrozeb, s odhadovaným počtem přes 35 000 úmrtí ročně v EU/EHP. V některých zemích jižní a východní Evropy (včetně ČR) je situace horší než v severní a západní Evropě kvůli vyšší spotřebě antibiotik a nižší úrovni hygienických opatření.

Racionalizace antibiotické terapie

My lékaři se začínáme setkávat na kongresech, a musím říci, že v Německu už je to velký trend. Není velký lékařský kongres, ať Berlín nebo Drážďany, aby minimálně jedna z přednášek se netýkala racionalizace antibiotické terapie. Máme používat skórovací nástroje a škálování, abychom o indikaci použít antibiotika rozhodli medicínsky správně a jen v případech, kdy jasně víme, že léčíme bakteriální infekci, která pacienta opravdu ohrožuje závažným způsobem. (Třeba Centorovo skóre nebo McIsaacovo skóre.)

Jde o to, že s pacientem pracujete, odeberete anamnézu, uděláte i třeba vyšetření, CRP, leukocyty a nakonec si pacienta vyskórujete. Když má malý počet bodů, tak antibiotika nenasadíte, ale vyčkáváte, kdyby se stav zhoršil, jsem okamžitě připraven zasáhnout a názor změnit.

A i když už jsem starý pes, snažím se neustále učit se novým kouskům. Snažím se k tomu přimět i naše asistenty. Rád jim říkám, používejte doporučené postupy, používejte skórovací systémy, a navíc i klidně pocit v bříšku klinika. Vše je oprávněná metoda, ale nedělejte mi z toho cochcárnu. A opravdu se nám podařilo snížit preskripci antibiotik v našich klinikách až o 20 %.

Komunikuji to i se svými kolegy, nicméně v ČR jsou lékaři velmi zatvrzelí. Od jednoho nejmenovaného kolegy nám neustále chodí pacienti s antibiotiky na: ekzémy, plísně, virózy, hyperpigmentace bérce při nedomykavosti žilních chlopní a kuriózní byl i jebáček na čele pěkně posílen jednogramovým Augmentinem. Sestry vidí, jak poslouchám pacienta, který mi vykládá, jaké bere antibiotika a na co, a už mi běží pro ledovou vodu, protože rudnu v obličeji. Křičím: „Ten doktor je diletant!! Zabijí vaši babičku polyrezistentní mikroby, až dostane zápal plic!! Až si zlomíte nohu, tak vám to dokonce zasádruje do PENICILINU, nebo co???“ Opakovaně jsem mu nabízel lehké školení o racionální antibiotické terapii, ale tvrdošíjně to tam pere, jako kdyby jeho manželka vlastnila Pfizer a Zentivu dohromady.

Telemedicína: Peklo na dosah

A aby toho nebylo málo, věnuji se telemedicíně. A tam začíná opravdové peklo.

Cink cink:

• Pacientka: Pane doktore, začíná mi rýmička, trochu škrábe v krku a bolest kloubů a jsem unavená. Mohl byste mi prosím napsat antibiotika?
• Lékař: Podíváme se na to: teplota, dušnost, mandličky… vše svědčí na virovou infekci horních cest dýchacích. Vysvětlím, že 80–90 % všech těchto infekcí jsou viry a na viry NEFUNGUJÍ antibiotika.

Pacient, většinou žena, velice chápavě pokývá hlavou a pak začíná to tisícileté ženské ALE:

• Mám tříletou dceru a potřebuji být brzy fit.
• Jedu na návštěvu za babičkou a nechci ji nakazit.
• Musím do práce a potřebuji se rychle vyléčit.
• Můj obvoďák mi vždy předepsal azithromycin a žádné skóre neřešil.
• Znám svoje tělo, vždy to tak na podzim mívám a vždy mi pomůžou jen antibiotika.
• Můj manžel má úplně to stejné a lékař mu dal cefuroxim.
• Dětská doktorka mi řekla, že moje dítě má streptokokovou spálu, takže se taky musím přeléčit antibiotiky, přeci!
• Já vím, pane doktore, já to chápu, ale tentokrát je mi fakt zle, nemohl byste udělat výjimku?
• Trvá to už tři dny a nelepší se to, takže to evidentně potřebuje antibiotika.
• Jako když mi je dnes nedáte, zítra si zajdu k obvoďákovi a ten mi je zaručeně dá.
• Znám své tělo, snad poznám, kdy potřebuji antibiotika, ne? Podle čeho? No je mi blbě, neasi!
• Jsem studovala 3 semestry lékařské fakulty, takže jsem z oboru a vyznám se… něco o tom vím.
• Jsem fakt unavená a potřebuji dostat do formy.
• Potřebuji něco hodně silného na bolesti, třeba antibiotika, ale bolí to fakt hodně, takže dejte mi nějaký fakt silný, třeba širokospektrální!!!

A ta agrese, přátelé, když trváte na vědě a pravdě a principech, ta agrese je neuvěřitelná. Jedna inženýrka z Prahy, s jasnou virózou, ale co znala dobře své tělo, potřebovala se dát rychle dokupy, je z oboru, protože byla dva semestry na LF, je klient, takže ona ví, co má dostat a co ne, nakonec podala stížnost na telemedicínu, že celá služba je zbytečná, protože jí nebylo pomoženo!! Dokonce si dala tu práci druhý den, aby mne osobně přes aplikaci vyhledala a vítězoslavně mi ukázala krabičku cotrimoxazolu, který jí předepsal její obvodní lékař. Ano, takže měla pravdu a nějaký místní vyhořelý obvoďák jí to konfirmoval. Kolegyně Verča z Ústí, která šlape tuhle online cestu se mnou a která si skórovala přede mnou a došla ke stejnému závěru jako já, mne pak přes emotikon objala. A dodala: Nezžírej se tím, je to hrozná Pxxxxxx.

Proč lékaři předepisují zbytečná antibiotika?

Takže jsem začal malou rešerši a ptám se sebe, kolegů a chatu GPT: proč tolik lékaři předepisují zbytečně antibiotika, i když vědí, že je to špatně? Toto je odpověď:

1. Formy tlaku pacientů na lékaře

Pacienti vyvíjejí tlak na lékaře různými způsoby, často kvůli nedostatečným znalostem, očekáváním rychlého uzdravení nebo kulturním zvyklostem. Mezi hlavní projevy patří:

• Verbální nátlak a prosby:
• Pacienti často přímo žádají antibiotika s přesvědčením, že urychlí léčbu. Například: „Loni mi antibiotika pomohla, proč mi je teď nedáte?“ nebo „Potřebuju být rychle zdravý, dejte mi něco silného.“
• Vyjadřují frustraci, pokud lékař navrhne symptomatickou léčbu (např. odpočinek, analgetika) místo antibiotik: „To mě necháte takhle trpět?“
• Někteří pacienti odkazují na předchozí zkušenosti nebo doporučení od známých: „Moje sestra dostala antibiotika na stejné příznaky, proč já ne?“
• Emocionální manipulace:
• Pacienti mohou zdůrazňovat své osobní okolnosti, aby vyvolali soucit: „Musím se rychle uzdravit kvůli práci/dětem, prosím, dejte mi antibiotika.“
• Někteří vyjadřují strach z komplikací: „Slyšel jsem, že rýma může přejít do zápalu plic, nechci to riskovat.“
• Agresivní chování:
• V extrémních případech může tlak přerůst v agresivní jednání, jako je zvýšený hlas, obviňování lékaře z nekompetence (“Vy mi nechcete pomoct!“) nebo hrozby stížností: „Napíšu na vás stížnost, pokud mi nedáte antibiotika.“
• V některých zemích, včetně ČR, byli lékaři vystaveni verbálním útokům nebo dokonce fyzickému zastrašování, i když tyto případy jsou vzácnější.
• Opakované návštěvy nebo „doctor shopping“:
• Pokud jeden lékař antibiotika nepředepíše, pacienti mohou navštívit jiného lékaře nebo lékárnu (v zemích, kde jsou antibiotika dostupná bez předpisu). V ČR je prodej antibiotik na předpis, ale pacienti mohou vyvíjet tlak na více lékařů, dokud někdo nepovolí.
• Sociální tlak a očekávání:
• Pacienti někdy cítí tlak od rodiny, zaměstnavatele nebo společnosti, aby se rychle vrátili do práce či normálního života, což je motivuje požadovat „rychlé řešení“ v podobě antibiotik.
• Kulturní zvyklosti v některých zemích, včetně ČR, vedou k přesvědčení, že antibiotika jsou „univerzálním lékem“ na všechny infekce.

2. Proč pacienti tlačí na lékaře?

Tlak pacientů má několik příčin, které souvisejí s nedostatkem informací, psychologií a systémovými faktory:

• Nedostatečná zdravotní gramotnost:
• Podle průzkumu z roku 2019 v ČR si 37 % obyvatel myslí, že antibiotika léčí nachlazení, a 18 % je užilo bez konzultace s lékařem. Mnozí nerozlišují mezi virovými a bakteriálními infekcemi, což vede k neoprávněným požadavkům.
• Například virové infekce horních cest dýchacích (např. rýma, většina bolestí v krku) tvoří až 80–90 % těchto onemocnění.
• Očekávání rychlého vyléčení:
• V moderní společnosti pacienti často očekávají okamžité výsledky. Antibiotika jsou vnímána jako „zázračný lék“, který rychle odstraní příznaky, i když v případě virových infekcí nejsou účinná.
• Historická zkušenost:
• V minulosti (např. v 80. a 90. letech) bylo předepisování antibiotik v ČR méně regulované, což vytvořilo kulturní očekávání, že jsou běžnou součástí léčby. Starší generace si může pamatovat éru, kdy byla antibiotika předepisována téměř automaticky.
• Důvěra v lékaře vs. vlastní přesvědčení:
• Někteří pacienti mají omezenou důvěru v lékaře a spoléhají na informace z internetu, od známých nebo z minulých zkušeností, což je vede k požadování konkrétních léků.
• Sociální a ekonomické faktory:
• Pacienti, kteří si nemohou dovolit dlouhou pracovní neschopnost (např. živnostníci, pracovníci s nízkými příjmy), mohou agresivněji požadovat antibiotika, aby minimalizovali dobu nemoci, i když je riziko zhoršení AMR.

Závěr: Co s tím?

Lékaři podlehnou a pacienta se zbaví. Ale protože já jsem známý autista, princip je pro mne vždy víc. Takže já zůstávám troublemaker a dál se řídím Evidence Based Medicine, i když to některým pacientům nevoní.

Konec hlášení.