Povinné očkování - dobrý sluha, nebo zlý pán?

Nedávné rozhodování Ústavního soudu o povinném očkování vyvolalo spoustu emocí. Nejsem odborník, a proto jsem se nechtěl k tomuto tématu vyjadřovat, ale když jsem pročetl některé články a diskusní příspěvky příznivců i odpůrců povinného očkování, nedalo mi to a začal jsem hledat, jak to vlastně s tím povinným očkováním je a zda existují nějaké přesvědčivé argumenty pro a proti. A kdo hledá, občas i najde.

Asi nejstarší doložená metoda ochrany proti nakažlivé nemoci, a to pravým neštovicím, pochází z 10. století z Číny, kde bylo používáno vdechování usušených neštovičných strupů, obsahujících především neaktivní viriony. Tato metoda se nazývá variolizace a na rozdíl od pozdějšího očkování proti pravým neštovicím obsahovala jejich původce.

V Anglii v roce 1721 zavedla první variolizaci proti neštovicím lady Mary Wortley Montagu. Použila přitom metodu již dříve užívanou v Turecku. Očkování spočívalo v záměrném nakažení pacienta sušeným hnisem z puchýřů pravých neštovic, v němž je původce oslabený. Neštovice jsou však velice virulentní a tak i následný lehčí průběh nemoci mohl vést ke znetvoření nebo dokonce smrti pacienta, který byl navíc po celou dobu infekční a mohl šířit nemoc dál.

Moderní dějiny vakcinace začínají koncem 18. století, kdy si anglický venkovský lékař Edward Jenner všiml, že dojičky, které prodělaly kravské neštovice, nikdy neonemocněly pravými neštovicemi. To jej přivedlo na myšlenku přenést virus kravských neštovic na zdravého člověka a vytvořit tak u něj přirozenou ochranu proti neštovicím. Člověk, který byl nakažen virem kravských neštovic, nebyl vystaven závažnému onemocnění na rozdíl od onemocnění způsobeného virem pravých neštovic.

V roce 1796 Jenner provedl velmi odvážný pokus: nakazil osmiletého chlapce kravskými neštovicemi a po vyléčení jej nechal úmyslně opět nakazit, tentokrát však virem pravých neštovic. Jeho předpoklad se vyplnil, chlapec pravými neštovicemi neonemocněl. Přestože tento pokus i následné studie byly v ostrém rozporu se současnými způsoby klinických studií i s etikou, jejich význam pro rozvoj a vývoj očkovacích látek byl nesmírný. Jennerův postup byl pojmenován "vakcinace" z latinského "vacca", což je kráva.

Ale z karikatury Jamese Gillraye „Wonderful Effects of the New Inoculation!“ (Skvělé účinky nového očkování) víme, že už v roce 1802 existovali odmítači očkování. Tito kritici vakcíny proti pravým neštovicím vyrobené z původce kravských neštovic tvrdili, že naočkovaní získávají kravské rysy. Jiní zase namítali, že se nemá rušit vůle boží.

V roce 1840 byl v Anglii vydán zákon o dobrovolné vakcinaci proti neštovicím a od roku 1853 bylo toto očkování povinné, dokonce pod sankcí vysokých pokut. A již v témže byla organizována první demonstrace proti variolizaci a začal vycházet věstník bojovníků proti variolizaci, v roce 1867 vzniklo dokonce sdružení „Anti-Compulsory Vaccination League“ (Liga proti povinnému očkování).

Vývoj medicíny a s ním i vakcín a očkování šel však nezadržitelně dále a zrovna tak se snižovala úmrtnost na dříve obtížně zvládnutelné choroby. Je však třeba mít na paměti, že probíhají-li současně dva děje, nemusí být nutně jeden následkem nebo příčinou druhého.

Z tohoto pohledu je velmi zajímavá studie amerických lékařů a výzkumníků Gregory L. Armstronga, Laury A. Connové a Roberta W. Pinnera zveřejněná 6. ledna 1999 na stránkách The Journal of the American Medical Association pod názvem Trends in Infectious Disease Mortality in the United States During the 20th Century (Trendy v úmrtnosti na infekční nemoci v USA v průběhu 20. století).

Autoři zaznamenali významný pokles úmrtnosti v letech 1900 až 1996, přičemž úmrtnost na infekční nemoci klesla ze 797 úmrtí na sto tisíc obyvatel v roce 1900 na 36 úmrtí v roce 1980, avšak poté znovu rostla až na 63 úmrtí na sto tisíc obyvatel v roce 1995 a 59 úmrtí v roce 1996. Tento rychlý pokles v prvních osmi dekádách byl narušen pouze prudkým zvýšením úmrtnosti v roce 1918 způsobeným pandemií španělské chřipky. Největší počet úmrtí byl přitom v celém století způsoben zápalem plic a chřipkou, přičemž tuberkulóza, která na počátku století způsobovala téměř stejný počet úmrtí jako chřipka a zápal plic, po roce 1945 vymizela. Vzestup úmrtnosti na infekční nemoci od roku 1980 do konce sledovaného období je připisován vlivu AIDS.

Vývoj celkové úmrtnosti (šedá křivka) a úmrtnosti na neinfekční případy (modrá) a infekční nemoci (červená) v přepočtu na sto tisíc obyvatel je zaznamenán na grafu:

Samotní autoři studie tvrdí, že největšího meziročního poklesu úmrtnosti bylo dosaženo v letech 1938 až 1952 (v průměru o 8,2 % ročně) a připisují to postupnému zavedení sulfonamidů (1935), antibiotik (penicilín v roce 1941 a streptomycin v roce 1943), kyselině para-aminosalicylové v roce 1944, a antituberkulotika isoniazid v roce 1952. Já si při pohledu na graf myslím, že nebýt obrovského zvýšení úmrtnosti v roce 1918 v důsledku již zmíněné chřipky, je pokles mezi léty 1900 a 1952 takřka rovnoměrný s tím, že v jednotlivých letech přirozeně dochází k odchylkám nahoru i dolů.

Ať už však křivku dělíme jakkoliv, není na ní patrný žádný vliv zavedení jakéhokoliv očkování na úmrtnost způsobenou infekčními chorobami, proti nimž se dnes očkuje. Plošné očkování se začalo zavádět až ve druhé polovině 20. století, statistiky však dokládají, že úmrtnost na infekční choroby výrazně klesala již od počátku 20. století, ale možná i dříve (starší souhrnné údaje není jednoduché získat), pravděpodobně i proto, že lidé získávali daleko lepší povědomí o příčinách infekcí i o způsobu, jak se chránit (připomenu jen revoluční objev Ignáce Filipa Semmelweise (1818 -1865) o příčinách horečky omladnic a zejména práce Louise Pasteura (1822 až 1895)), ale i v důsledku lepších životních podmínek a lékařské péče.

Tento názor je podpořen statistikou úmrtnosti na spalničky (measles, zelená křivka), spálu (scarlet fever, červená), břišní tyfus (typhoid, tmavě modrá), černý kašel (whooping cough, žlutá) a záškrt (diphtheria, modrá) v USA na obrázku níže. Vliv očkování na pokles úmrtnosti má smysl sledovat u černého kašle, kde je uvedeno celoplošné očkování (widespread use) od konce čtyřicátých let. Pojmy started use a introduced znamenají jen omezené očkování, jehož vliv se dá posoudit obtížně, na obrázku je však patrný (naštěstí krátkodobý) nárůst úmrtnosti na záškrt po zavedení vakcinace v roce 1920. Pozoruhodný je však pokles úmrtnosti u břišního tyfu a spály, na které se plošně neočkovalo nikdy.

Další obrázek ukazuje pokles úmrtnosti na spalničky, spálu, černý kašel a záškrt v Anglii a Walesu. Barvy křivek jsou stejné jako v předchozím případě, údaje o břišním tyfu však chybí a rovněž chybí údaje v oblastech označených „Data Gap“. Ani tam se neočkovalo proti spále a z grafu je vidět, že očkování proti spalničkám, černému kašli a záškrtu bylo zahájeno až v době, kdy už úmrtnost na tyto nemoci výrazně poklesla.

To vše vede odpůrce povinného očkování k závěru, že výhody očkování dětí nepřevažují nad potenciálními škodami, které očkování může přinést přinejmenším některým z nich, a že jediným, kdo má z očkování skutečný prospěch, jsou výrobci vakcín, tedy velké farmaceutické firmy. Stačí si uvědomit, jaké finanční prostředky se točí kolem léků a jak nás denně masíruje všudypřítomná reklama na rychlou pomoc proti čemukoliv pomocí pilulek. Státní zakázka na vakcínu pro povinné očkování je jistě dostatečně lukrativní záležitost, aby stálo za to o ni bojovat všemi prostředky.

Na první pohled je tento názor oprávněný, avšak je třeba si uvědomit, že všechny uvedené údaje se týkají pouze úmrtí a nikoliv počtů nemocných. Věcná diskuse o povinném očkování by se tedy měla vést na základě porovnání nákladů na celoplošné očkování s náklady na léčbu nemocných a s důrazem na možná rizika obou přístupů.

Povinné očkování má za sebou nesporné úspěchy. Po zavedení povinného očkování proti dětské obrně v tehdejším Československu v roce 1960 nebyl zaznamenán jediný případ infekce dětské obrny, zatímco před tím bylo hlášeno průměrně 600 onemocnění touto infekcí a 50 úmrtí ročně.

Očkování proti černému kašli bylo zahájeno v roce 1951. V roce 1950 bylo u nás evidováno ještě více než 60 000 případů černého kašle, za 4 roky po zavedení vakcinace již jen polovina a v roce 1960 jen přibližně 5 500. Od druhé poloviny 70. let se počet onemocnění pohybuje mezi několika desítkami až maximálně 187 případy v roce 2000.

Významného snížení nemocnosti a úmrtnosti spalniček, které se dnes vyskytuje jen do několika málo případů ročně, bylo dosaženo po zavedení celoplošného očkování v letech 1970 až 1975. Tato závažná infekce způsobovala onemocnění u více než 50 000 dětí, z nichž téměř 50 ročně umíralo.

Poslední smrtelný případ tetanu se u nás objevil v šedesátých letech, kdy také zemřelo posledních 12 obětí záškrtu. Přitom ještě v roce 1946, kdy bylo zavedeno plošné očkování, zemřelo 828 infikovaných.

Kdybychom však pro sledování počtu úmrtí před a po zavedení vakcinace použili grafy z dřívějšího textu, žádnou dramatickou změnu bychom nenašli. Proč? Protože po přepočtu na sto tisíc obyvatel, tj. vydělení výše uvedených čísel přibližně 140, bychom dostali křivky plazící se blízko nuly před zavedením vakcinací i po něm.

V zahraničí v minulosti proběhly již desítky kampaní zaměřených proti očkování u dětí a aktivisté bojující proti vakcinaci byli v řadě států úspěšní. Podařilo se vyvolat neklid mezi rodiči, klesla důvěra v bezpečnost vakcín, objevily se otázky, zda je třeba ještě vůbec očkovat při nízké frekvenci chorob, proti kterým se pravidelné očkování provádí, atd.

Kampaně nebyly organizovány v zemích rozvojových, ale vyspělých - např. ve Velké Británii, Švédsku a Německu, ale i v jiných státech západní Evropy. Výsledkem pak byl v prvé řadě významný pokles očkovaných dětí, ve druhé řadě pak logicky významný vzestup počtu dětí i dospělých, kteří onemocněli.

Typickým příkladem je omezení očkování proti černému kašli vyvolané obavou z vedlejších reakcí po očkování celobuněčnou vakcínou připravenou z kmenů Bordetella pertussis. Ve vyspělých zemích s pravidelným očkováním všech dětí se černý kašel vyskytuje jen zřídka a jeho průběh je většinou mírný. To u laické veřejnosti vzbuzuje domněnku, že diagnostika a léčba infekčních nemocí je snadná a nemoc není v zemích s vysokou životní úrovní nebezpečná. Odsud je jen krůček k názoru, že očkování už není potřebné, zvláště když je občas provázeno vedlejšími reakcemi. Pozornost se pak soustředěna pouze na tyto vedlejší reakce a komplikace očkování, které se samozřejmě mohou vyskytovat a mohou mít, i když velmi vzácně, dokonce trvalé následky.

Typickým příkladem zneužití těchto obav je studie lékaře Andrewa Wakefielda z roku 1998. Ten se zabýval souvislostí mezi vakcinací proti zarděnkám, příušnicím a spalničkám a možným vznikem autismu. Později se však ukázalo, že jeho studie byla zkreslená; brala v úvahu pouhých 12 případů, u nichž navíc lékař zfalšoval zdravotní údaje. Wakefield přišel v roce 2012 o lékařskou licenci a po přezkoumání jeho práce jej British Medical Journal v roce 2013 označil za vynalézavého podvodníka. Žádná z 53 rozsáhlých studií zahrnujících celkem téměř 15 milionů dětí souvislost mezi autismem a vakcinací neprokázala, přesto tisíce rodičů věří Wakefieldovi s jeho 12 zkreslenými případy.

V roce 1979 ve Švédsku dosáhli odpůrci očkování zákazu vakcinaci celobuněčnou vakcínou proti černému kašli. Tehdy ještě nebyla k dispozici nová acelulární vakcína, vyvíjená v Japonsku i jinde. Zrušení tohoto očkování se projevilo ve Švédsku počátkem 80. let, kdy se podstatně zvýšil počet onemocnění v dětské populaci na 10 000 ročně a počet vážných komplikací byl podobný jako v zemích, kde se neočkuje.

Podobným vývojem prošlo i Japonsko, kde bylo systematické očkování dětí zavedeno v roce 1974 a poté byly hlášeny jen ojedinělé případy černého kašle, žádný z nich nebyl smrtelný. Pak se opakoval švédský model - zdůrazňování rizik vakcinace a zbytečnosti očkování za stavu, kdy v populaci černý kašel prakticky neexistuje. Proočkovanost kojenců, která byla v roce 1974 téměř 80%, během dvou let klesla na 10%. První velká epidemie se objevila v roce 1979, kdy onemocnělo přes 13 000 dětí a 41 nakonec na komplikace zemřelo. Od roku 1981 bylo obnoveno systematické očkování, tentokrát již s použitím nově vyvinuté acelulární vakcíny. Výskyt nemoci rychle poklesl a od roku 1985 je černý kašel v Japonsku opět pod kontrolou.

Když se ve Velké Británii v sedmdesátých letech začaly objevovat názory o neúčinnosti a rizikovosti trivakcíny DTP, proočkovanost poklesla z 81% v roce 1971 po 4 letech na 31% v roce 1975. Během 2 let vznikla epidemie, při které výskyt černého kašle přesáhl 100 případů na 100 000 obyvatel, tj. vrátil se na úroveň před zavedením očkování v padesátých letech. Situaci pomohla vyřešit dvě rázná opatření resortu zdravotnictví a vlády: veřejné prohlášení o vysoké účinnosti a bezpečnosti vakcíny a jejím významu pro prevenci nebezpečné dětské infekce, a finanční zainteresovanost praktických lékařů na očkování dětí ve svém rajonu. Znovuzavedení vakcinace vedlo pak k rychlému ústupu vzniklé epidemie a nakonec proočkovanost byla vyšší než před zahájením kampaní.

Vzhledem k časové souvislosti máme občas tendenci považovat povinné očkování za výdobytek socialismu. Pro některé je dokonce přístup k očkování poznávacím znamením demokrata, protože ti mimo jiné umějí poslouchat druhé, i když jsou to biomatky, nevěřit současným médiím a dávat si dohromady dvě a dvě.

Je pravda, že očkování je povinné jen v poměrně málo zemích. V Evropě jich je deset, ale v mnoha dalších podobného efektu dosahují jinými prostředky, které však mohou k vakcinaci motivovat ještě silněji než povinnost - například neočkované děti nejsou přijímány do školky (v Belgii a USA), v Německu a Rakousku je přijmou, pokud se ale nemoc objeví, je neočkované dítě vyloučeno do doby, než riziko nakažení pomine.

Ve Francii je povinné očkování proti záškrtu, tetanu a dětské obrně, v Itálii ještě navíc proti žloutence typu B. V obou zemích úřady postihují rodiče neočkovaných dětí vysokými pokutami.

V USA bez očkování nepřijmou studenta na vysokou školu, což platí i pro zahraniční studenty. Nově je pro nástup na vysokou školu vyžadováno pravidelné přeočkování proti černému kašli a čtyřem typům meningokoka. V amerických nemocnicích nemohou pracovat lékaři neočkovaní proti chřipce.

Na západě je tedy očkování vnímáno jako něco, co má ochránit celou populaci a je tedy třeba se podřídit některým pravidlům.

Shodou okolností jsem tady před několika týdny psal o Paretově pravidle. Pro náš případ jej můžeme vyslovit tak, že s dvacetiprocentním úsilím dosáhneme osmdesátiprocentního výsledku. Pokud však chceme stoprocentní výsledky, na dosažení zbývajících dvaceti procent musíme vyvinout osmdesát procent práce.

Plošné očkování má tu „smůlu“, že bylo zahájeno až v době, kdy řada dalších opatření výrazně snížila nemocnost i úmrtnost a většina lidí dnešní generace ve vyspělých zemích se s těmito chorobami v plné síle nesetkala. Proto význam plošného očkování bagatelizují a domnívají se, že nežádoucí vedlejší účinky vakcinace, ať už skutečné, nebo domnělé, jsou škodlivější než nemoc sama.

Plošným očkováním jsou samozřejmě chráněny i děti, které očkovány nebyly, protože v proočkované populaci se nemoc nemůže změnit v epidemii. Je ovšem pravda, že na přibližně pět procent dětí vakcinace nezabírá a malá část dětí, například s vážnými poruchami imunitního systému, autoimunitními chorobami nebo těžkými neurologickými nemocemi očkována být nemůže. Pokud však bude klesat proočkovanost i u dětí, které očkování snášejí dobře, mohou se infekční nemoci opět objevit. Není pravděpodobné, že by to mohlo být v míře srovnatelné s počátkem minulého století, ale ani návrat do jeho poloviny by nebyl žádoucí.

Podle údajů World Health Organization se k vakcinaci ročně nedostane až 30 milionů dětí jen kvůli organizačním a logistickým problémům a 1,5 milionů dětí každý rok zemře na nemoci, kterým by se dalo zabránit vakcinací.

Bylo by smutné, kdyby děti na tyto nemoci začaly stonat a umírat i v zemích, kde je jim ochrana proti infekčním nemocem „vnucována“.