Jak úspěšná je onkologická léčba rakovin?

Tento článek o léčbě rakovin v onkologii je jednou z kapitol e-booku o alternativních metodách léčby rakovin v projektu http://alternativnicesta.cz/ Děkuji Vám za zpětnou vazbu ohledně kvality a objektivity tohoto mého pohledu. 

Na úvod pár statistik o rakovině obecně

• každý třetí obyvatel ČR v průběhu svého života onemocní rakovinou a každý čtvrtý na ni zemře
• každý den rakovině podlehne 74 lidí, což znamená, že 1 člověk zemře každých 20 minut
• Česká republika je na 1. místě v Evropě v četnosti výskytu rakoviny tlustého střeva
• nejčastějším zhoubným nádorem u žen je karcinom prsu, u mužů karcinom plic

Podle evropských statistik z roku 2002 (1) se dařilo vyléčit přibližně 45% všech pacientů (slovem „vyléčení“ se zde údajně rozumí pětileté přežití bez příznaků choroby – autoři bohužel neuvádějí odkaz na zdroj statistik). Někteří namítnou, že takový horizont je nedostatečný, ale někde se ta hranice nastavit musí a sledovat pacienta po dobu 5ti let je už tak administrativně velmi náročné. Podrobněji ještě k tématu viz níže v části „Já bych ty statistiky zakázala“.

Vyléčení se podařilo skoro v polovině případů (48,9 %) díky chirurgickému odstranění nádoru. V 26,6 % případů díky radioterapii (různým formám ozařování). Kombinací chirurgického zásahu a radioterapie ve 13,3 %. Chemoterapie se samostatně, nebo v kombinaci s předchozími, podílela na vyléčeních pouze z 11,1 %.

Toto závěrečné číslo je ještě rozporováno. Např. Morgan a kol. 2004 (2) se zaměřili na chemoterapii samostatně ve formě adjuvantní a kurativní (z dat vynechali paliativní formu) a její vliv na 5 leté přežití a udělali statistický přehled všech studií v letech 1990 až 2004, které tuto informaci uváděly. Došli k číslům 2,3% pro Austrálii a 2,1% pro USA. Čísla jsou platná pro 22 nejčastějších typů rakovin, které Morgan zařadil do analýzy (obsáhl tak 90% všech pacientů). Analýza nezahrnuje skupinu chemosenzitivních nádorů u kterých jsou procenta vyléčení vysoká, ale které se nevyskytují tak často (nevešly se do skupiny 22 nejčastějších). Ale ani kdyby se tam zahrnuly všechny typy, tak se zřejmě nedostaneme na více než 6%.

Celá studie v PDF zde https://www.burtongoldberg.com/home/burtongoldberg/contribution-of-chemotherapy-to-five-year-survival-rate-morgan.pdf

Velká část chemoterapií je indikována jako paliativní, tedy nemá za cíl pacienta vyléčit, ale prodloužit dožití a zlepšit kvalitu života oproti situaci, kdy by se pacient neléčil vůbec. Paliativní znamená ulehčit mu v umírání.

Druhou velkou částí indikací je chemoterapie adjuvantní (pomocná), která se používá před nebo po hlavní léčbě, což bude v tomto případě chirurgický zákrok a/nebo radioterapie. Tady má primárně vyléčit chirurgie a radioterapie a chemoterapie má za cíl buď

1. zvýšit pravděpodobnost úspěchu hlavní léčby (pokud je podána před hlavní léčbou, tzv. neoadjuvantní terapie) nebo
2. snížit (většinou o pár procent) pravděpodobnost návratu nemoci likvidací tzv. mikrometastáz, pokud je podávána po hlavním zákroku.

Jen malá část chemoterapií je indikována jako kurativní a má za cíl pacienta z nemoci vyléčit.

Je klasická onkologická léčba úspěšná?

Ani s léčbou rakovin v onkologii celkově na tom nejsme nějak extra dobře. Graf z USA Siegel a kol. 2013 (3) ukazuje vývoj výskytu (incidence) a úmrtnosti (mortality) u rakovin od roku 1975 do roku 2009 viz

http://www.sciencebasedmedicine.org/wp-content/uploads/2013/10/cancer-statistics-2013-6.jpg

Sice se výzkumníci v abstraktu snaží používat jen časové osy, kde jim to vychází nejlépe např. vycházejí z dat roku 1991, kde byl nejvyšší výskyt rakovin a slavnostně přicházejí s 20% poklesem v porovnání s rokem 2009, ale pravdou je, že za 34 let je výsledek následující:

Rakovin bylo v roce 2009 více než v roce 1975 a úmrtnost na 100 tisíc lidí byla v roce 1975 cca. 200 pacientů, v roce 2009 cca. 180.

A to se za těch 34 let proinvestovalo do výzkumů stovky miliard dolarů, a stejně tak se vydává více za léčení (náklady na léčení pacienta v roce 1975 a v roce 2009 jsou určitě mnohem vyšší).

Černí bílí spojme síly!

Mám na mysli klasickou a alternativní medicínu. Pokud chceme léčit účinně, musíme spojit jak materiální léčení (které zastupují spíše lékaři), tak duchovní léčení (které zastupují spíše léčitelé).

Při diskuzích s některými odpůrci a odmítači klasické onkologické léčby jsem nabyl dojmu, že jejich představa léčby se redukuje jen na chemoterapii. A to může vést pacienty, kteří jim nekriticky naslouchají, k velkému smrtelnému omylu paušálního odmítnutí onkologické léčby jako takové, včetně v raných stádiích vysoce úspěšné chirurgie.

Pravdu mají ale jenom u chemoterapie. Její úspěšnost je z výše uvedených čísel velmi nízká. Dokonce u skoro poloviny (37%) pacientůdiagnostikovaných v pozdějších stádiích je chemoterapie nasazena už jen jako paliativní léčba, tj. „léčba“, u které není cílem vyléčení, ale (pouze) prodloužení dožití a zvýšení kvality dožití. Medicína však již počítá s tím, že pacient zemře.

Je ale potřeba zmínit, že chemoterapie není jedna konkrétní léčba, ale zahrnuje v sobě desítky možných léčebných látek, které se používají podle druhu nádoru a jsou obrovské rozdíly v účinnosti těchto látek dle druhu látky a dle konkrétního typu rakoviny a samozřejmě stádia nemoci, ve kterém je léčba nasazena. Takže radit pacientovi paušálně „hlavně žádné chemo!“ bez toho aniž bychom věděli o jaký druh rakoviny se jedná, v jakém stádiu a jakým chemo lékem by se mělo léčit, to je ryzí šarlatánství. Bohužel v praxi internetových diskuzí velmi časté. Chtěl bych vidět jestli by takto rychle a s jistotou, jako v internetových diskuzích, poradili i svému blízkému (manželovi, dítěti apod.). Nemyslím si. Anonymní druhý na opačné straně klávesnice snese hodně.

Často bývá chemoterapie vnímána pouze jako „léčení chemickými jedy“, ale používají se v ní třeba i taxanová cytostatika, která obsahují alkaloidy z tisu (např. docetaxel z tisu červeného nebo paclitaxel z tisu tichomořského); vinblastin a vinkristin, které jsou z alkaloidů z brčálu nebo kolchicin, který je z alkaloidů z ocúnu. Tedy látky, které by měly být příznivcům alternativní medicíny blízké svou „přírodní podstatou“. A nevidím rozdílu mezi ještě nedávno na alternativní scéně velmi populárním Ukrainem s alkaloidy z vlaštovičníku a výše zmíněnými taxanovými cytostatiky. A to za Ukrain se psaly petice a podepisovali je stejní lidé, kteří by současně podepsali i petici za zákaz chemoterapie.

Chemo aneb i propadající žák může mít jedničku z tělocviku

I u chemoterapie existují druhy rakovin, kde má vysokou úspěšnost. Jedná se hlavně o leukémie a Hodgkinovy a non Hodgkinovy lymfomy a o nádory varlat (při včasném zjištění se vyléčí více než 95% pacientů bez a 85% pacientů s metastázemi). Celkově ale druhy nádorů, které jsou citlivé na chemoterapii (a tudíž dobře reagují na léčbu), představují jen asi 7% všech nádorů (a zvláště se jedná o nádory u dětí a mladistvých).

Proč je nutné tyhle věci vědět? Protože je potřeba se zodpovědně rozhodnout a k tomu je potřeba mít objektivní informace. Jen tak se může člověk vyvarovat fanatických alternativních léčitelů (nebo i doktorů), kteří pacientovi doporučí zcela se vyhnout klasické medicíně a zvolit pouze alternativu např. právě u mužského pacienta s nádorem varlat v raném stádiu, kde má onkologie téměř 100% úspěšnost.

Na druhou stranu, např. u rakoviny slinivky nemá klasická medicína co nabídnout, kromě paliativní „prodlužovací léčby“. Úmrtnost je blízká 100%. Jako pacient bych toto rád věděl a měl možnost se rozhodnout odmítnout paliativní léčbu a zvolit si léčbu alternativní.

Pokud budu mít rakovinu slinivky, nemám čas 10, 20 let čekat než doběhne některá z desítek klinických studií ve fázi jedna, či dvě do svého konce. Mám ani ne 1 rok než zemřu a současná medicína mi možná nabídne 3 měsíce času navíc. Aktuálně v režimu FOLFIRINOX, kde se mezi sebou domluvily velké farma koncerny, že bude dobré se spojit a vytvořit paliativní režim chemoterapie ve kterém budou obsaženy chemo léky velkých hráčů na trhu. A tak máme u karcinomu slinivky Teva Pharm zastoupenou Adrucilem, Pfizer (Camptosar) či Sanofi (Eloxatin) všechny v jednom balení. A nemusí se předhánět v “lobbování” koho si která nemocnice vybere, ani nemusí utrácet za klinická srovnání jejich přípravku s konkurečním, kde se ukáže jako “vítěz” vždy ta strana, která výzkum financuje nebo “lobbuje”. To se zase ale nelíbí Celgene, které byl někdy zhruba ve stejné době jako “FILFIRINOX nápad” schválen Abraxane (na bázi paclitaxelu) a teď to vypadá, že by mohla “utřít”.

V praxi to pak vypadá, že místo výzkumu se farma firmy předbíhají v závodech o prokázání toho, čí lék prodlouží dožití o týden déle a po kterém bude pacient méně “dávivě zvracet”. Což už pak vypadá jako z 0% o pacientovi a ze 100% o potřebě protlačit prodej právě toho svého produktu. Taková je bohužel realita některých farmaceutických dostihů současnosti.

Já bych ty statistiky zakázala

Ještě krátce ke statistikám, protože z těch se dá stvořit skoro jakýkoliv předem definovaný výsledek.

Podívejme se na jeden příklad statistik z Anglie a Walesu, které používají údaj o absolutním přežití u rakovin (4):

„Jednoleté přežití u všech rakovin dohromady se v Anglii a Walesu zvýšilo z 45% mezi roky 1971-1972 na 67% v letech 2010-2011. U mužů tak došlo k nárůstu o 22% a u žen o 19%.“

Tahle statistika se dá interpretovat tak, že jsme za těch 40 let dosáhli velkého pokroku v léčbě. Ale nic by nebylo vzdálenějšího pravdě. Jednoleté přežití se začíná počítat od momentu, kdy je nemoc diagnostikována. A v roce 1971 se rakovina u lidí zjistila průměrně mnohem později než v roce 2010. Takže jediné co nám statistika říká je, že jsme začali počítat mnohem rychleji, nikoliv že by více lidí přežívalo déle.

Ano, dosáhli jsme pokroku v kvalitě diagnostiky u lidí (rakovinu objevíme dříve), ale ne pokroku v léčbě. Zlepšení ve statistikách přežití nemá vliv na úmrtnost na rakovinu (5).

To samé platí u ukazatele 5ti letého přežití (Five-year absolute/relative survival rate). Tam se jenom vyhodnotí jestli pacient po pěti letech od stanovení diagnózy ještě žije, ale nebere se v úvahu jestli v té době je bez nemoci (do statistik jsou tak započítáni i lidé, kteří se i po 5 letech ještě léčí (nebo se znovu léčí), ale i takoví, kteří jsou sice naživu, ale ve velmi špatném stavu).

Z mého pohledu je jediný upřímný a hodnověrný ukazatel skutečné úspěšnosti v léčení rakovin pětileté přežití bez příznaků nemoci (Five-year Disease-free Survival DFS).

Ale ze statistik rakovin, které jsem na internetu dohledal, kolik si myslíte, že z nich používalo tento ukazatel? Nula. Důvod? Výsledný graf u ukazatele 5ti letého absolutního přežití totiž vypadá mnohem lépe než u DFS.

Zdroje:

1 Fyzikální ústav AV ČR. Onkologické centrum s hadronovou radioterapií (úvodní studie). Online http://www-hep.fzu.cz/projekty/medicine/studie.pdf

2 The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Dec;16(8):549-60. Onlinehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15630849

3 Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013 Jan;63(1):11-30. doi: 10.3322/caac.21166. Epub 2013 Jan 17. Onlinehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23335087

4 http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/survival/all-cancers-combined/

5 Welch HG1, Schwartz LM, Woloshin S. Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? JAMA. 2000 Jun 14;283(22):2975-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10865276