V poslední době se hojně mluví o administrativní zátěži zdravotních sester. Věřím, že laická veřejnost pravděpodobně neví, co taková administrativa vlastně znamená. Navíc může být důvodem časté absence sestry u lůžka pacienta.
V podstatě je pro zdravotníky pacientova dokumentace jakýsi vzorek DNA - shromažďuje veškeré informace nejen o jeho aktuálním zdravotním stavu, ale také o všem, co proběhlo v jeho minulosti, a co by nějakým způsobem mohlo souviset se změnou zdravotního stavu. Případně by jednotlivé záznamy mohly na jakékoliv změny v organismu upozornit. Na základě toho je pak nastavena jak medicínská, tak ošetřovatelská terapie. Kromě toho se dokumentace archivuje např. pro případné právní spory či audity.
Zdravotnická dokumentace se neomezuje pouze na identifikační údaje, naopak je velice komplexní a mnohoúčelová, rozhodně se nejedná o papír, který lze za pár týdnů skartovat, hodit do koše nebo si ho zarámovat a pověsit na zeď. Z dokumentace totiž čerpají všichni, kteří přichází s pacientem v průběhu a během péče do kontaktu - jsou to nejen lékaři, sestry, záchranáři, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, ale také studenti lékařských fakult, středních a vyšších odborných škol. Ve zvláštních případech má právo nahlížet do dokumentace také rodina.
Tyto začarované papíry obsahují informace o rodině, chronických nemocech, alergiích, poslední stolici, tlaku, pulzu, dechu, vědomí, výživě, hygieně, příjmu a výdeji tekutin, laboratorních výsledcích, změnách na kůži, bolesti atd. Pro lepší představu jsem některé "ústřižky" z dokumentace vložil do článku. Její součástí jsou také speciální formuláře pro posouzení rizika pádu, rizika vzniku proleženin či stupně soběstačnosti. Údajů je však mnohem, MNOHEM více, ale snad to pro vaši představu postačí.
Veškeré údaje se zapisují do speciálních papírových archů. Na některých pokrokových odděleních se již od papírové dokumentace upouští a většina údajů je zaznamenána do počítače elektronicky. Na tento způsob sběru dat jsem slyšel různé názory. Z časových důvodů je to možná výhodnější, na druhou stranu někdo preferuje starou dobrou klasiku - mít to černé na bílem.
Rád bych zdůraznil, že za její správné vedení a organizaci nezodpovídá nikdo jiný, než zdravotní sestry! Ty musí také rozumět všem oblastem, které sledují a zapisují - musí znát normální rozmezí hodnot jednotlivých monitorovaných parametrů, musí je umět správně posoudit, zhodnotit, a v případě odchylek na ně správně reagovat! Když si pak uvědomíte, co sestra všechno musí sledovat a zapsat, není tedy divu, proč tráví více času na sesterně, než v přímé péči o pacienta. A pokud už u pacienta náhodou je, v podstatě je to za účelem plnění úkonů, které nesmí opomenout zapsat.
Za zmínku rovněž stojí, že každá nemocnice využívá jinak strukturovanou dokumentaci přizpůsobenou jejím standardům (ukázky z jednotlivých záznamových archů v tomto článku jsou ze čtyř nemocnic). V podstatě tedy neexistuje uniformní dokumentace a zdravotník, který přechází z jedné nemocnice do druhé, si tak musí zvyknout na jiný způsob vedení administrativy.
Při mém nástupu do praxe mi dělala největší problém právě administrativa, tj. všechno správně vyplnit, polepit, podepsat, orazítkovat, založit. A běda, aby se něco ztratilo, zapomnělo, přehlédlo, nepodepsalo, nevyplnilo. Určitě vás tedy napadne, že "vyplnění papírů" je poměrně náročné a stresující, a vyžaduje určitou preciznost, všímavost, znalosti a čas. Ačkoliv se vám může zdát, že 12 hodin je přece jen dostatečná doba k vyplnění všech údajů, nenechejte se mýlit - nemocnice je hodně nevyzpytatelné místo. Několikrát jsem byl svědkem, že se sestra zdržela v práci právě kvůli papírům, na které nebyl příliš prostor.
A na závěr - každá zdravotnická dokumentace se přizpůsobuje oddělení, kde je pacient hospitalizovaný. Jinak vypadá na jednotkách intenzivní péče, jinak vypadá na standardních odděleních.
Pokud nad tím vším kroutíte hlavou, tak nejste sami. Pacienti mnohdy sami nechápou, proč musí podepisovat tolik papírů, které v podstatě ani nemají čas v klidu přečíst (informované souhlasy pacientů musí sestra rovněž zajistit). Ale co je nejdůležitější? No přece - mít hotovo!
