Nárok: stanovení zdravotní péče hrazené z pojištění

Každý občan má právo vědět, co mu jeho zdravotní pojišťovna hradí. Současně má právo zakoupit si vedle této hrazené péče další péči, kterou si zaplatí sám. Cestou, jak popsat hrazenou péči je existující a dlouhé roky používaný seznam výkonů, který jasně a detailně popisuje, co je do kterého výkonu započteno. To, co v seznamu výkonů není, pojišťovna nehradí a pacietn si může dokoupit. Proč tedy tolik diskuse kolem?

Od vzniku veřejného zdravotního pojištění v České republice v roce 1992 není jasné, která zdravotní péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Existuje celá řada parciálních definic péče, která z pojištění hrazena není, případně jejíž úhrada je omezena například počtem úkonů (mimotělní oplodnění). Tyto definice se však týkají okrajových oblastí zdravotní péče a nezvyšují významně míru informovanosti občana o jeho nároku.

Chybějící stanovení hrazené péče se nahrazuje tvrzením že vše, co není vyjmenováno jako péče nehrazená, je péčí hrazenou. Takový přístup již při povrchním zamyšlení se nemůže obstát a není ničím jiným než politickým alibi.

Hrazená péče musí být jasně popsána, a to ze dvou důvodů: (1) občan má nezpochybnitelné právo vědět, co může od zdravotního pojištění (kterého se účastní nedobrovolně) žádat a (2) občan i poskytovatel zdravotní péče mají právo vědět, za jakou péči může poskytovatel po pacientovi žádat úhradu.

Popis nároku pojištěnce, tedy péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, musí být pozitivní, srozumitelný a veřejně dostupný.

Svobodná volba

Občan České republiky a pojištěnec veřejného zdravotního pojištění má právo svobodné volby lékaře, resp. zdravotnického zařízení, ve kterém bude čerpat zdravotní péči.

Pro stanovení nároku je nezbytné určit hranice této důležité svobody.

Pojištěnec si smí zvolit lůžkové zdravotnické zařízení pro lůžkovou péči bez dalšího omezení.

Registrující lékař

Pojištěnec si smí svobodně zvolit jednoho registrujícího praktického lékaře (u dětí praktického lékaře pro děti a dorost), jednoho zubního lékaře a u žen jednoho ženského lékaře.

Registrující lékař může na účet veřejného zdravotního pojištění pojištění pacienta vyšetřit a provést mu další úkony, může pojištěnce odeslat na specializované ambulantní vyšetření ke specializovanému lékaři nebo k hospitalizaci do lůžkového zařízení. Registrující lékař také může indikovat laboratorní a jiná vyšetření a předepisovat další péči, léky a zdravotní prostředky, které zdravotní pojišťovna uhradí (plně nebo částečně).

Ošetřující lékař

Kromě registrujícího lékaře si smí pojištěnec svobodně zvolit jednoho ošetřujícího lékaře, resp. zdravotnické zařízení, v jednotlivých odbornostech - tedy například jednoho kožního lékaře, jednoho chirurga, jednoho očního lékaře, jednoho urologa a podobně.

Ošetřující lékař může na účet veřejného zdravotního pojištění pojištění pacienta vyšetřit, provést mu další úkony a může indikovat laboratorní a jiná vyšetření a předepisovat další péči, léky a zdravotní prostředky, které zdravotní pojišťovna uhradí (plně nebo částečně).

Změna zvoleného lékaře

Pojištěnec smí změnit registrujícího lékaře nejdříve za tři měsíce ode dne, kdy si jej zvolil.

Pojištěnec si smí zvolit jen jednoho ošetřujícího lékaře v jednom kalendářním čtvrtletí, tedy smí svobodně vyhledat jiného ošetřujícího lékaře až v dalším kalendářním čtvrtletí.

Druhý lékař

Pojištěnec si smí vyžádat druhý názor, tedy může požádat o vyšetření druhým lékařem v dané odbornosti, a to zvláště v případě, že nedůvěřuje zcela ošetřujícímu lékaři, kterého si svobodně zvolil.

Pojištěnec si smí svobodně zvolit lékaře, resp. zdravotnické zařízení, pro druhý názor, ale jen jednoho pro jednotlivou odbornost v kalendářním čtvrtletí.

Zdravotní pojišťovna uhradí klinické vyšetření druhým lékařem, ale neuhradí případná laboratorní a jiná vyšetření ani další péči, léky a zdravotní prostředky, které druhý lékař případně indikoval či předepsal.

Subsidiarita

Pro stanovení nároku je třeba jasně definovat pravidla subsidiarity v čerpání, resp. poskytování zdravotní péče.

Ambulantní specializovaná péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění jen tehdy, pokud potřebná péče nemůže být účelně, kvalitně a bezpečně poskytnuta registrujícím lékařem primární péče.

Lůžková péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění jen tehdy, pokud potřebná péče nemůže být účelně, kvalitně a bezpečně poskytnuta ambulantně.

Seznam zdravotních výkonů

Nárok, tedy péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, stanovíme seznamem hrazených zdravotních výkonů. Tento pozitivní výčet zahrnuje všechny zdravotní výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Zdravotní výkon je definován v registračním listu výkonu.

Je stanoveno, čím výkon začíná, jak probíhá a čím končí.

V registračním listu je popsáno, jak dlouho výkon trvá.

Pro každý výkon jsou stanoveni zdravotničtí pracovníci, kteří se na provedení výkonu podílí, jejich kvalifikace a čas, který výkonu věnují.

V registračním listu jsou dále podrobným výčtem popsány přístroje, které se při poskytování výkonu použijí, stejně jako léky a zdravotní materiál, který se během výkonu spotřebuje.

Registrační list výkonu pozitivně popisuje obsah a rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Správa registračních listů

Pro každý výkon v seznamu je určena autorská odbornost. Registrační list výkonu garantuje a spravuje odborná společnost příslušná k dané autorské odbornosti.

V registračním listu jsou dále uvedeny další odbornosti, které mohou výkon na účet veřejného zdravotního pojištění poskytovat.

Tak, jak se vyvíjí věda, technika a společnost, je třeba měnit i seznam hrazených zdravotních výkonů a obsah jednotlivých registračních listů. Stanovíme jasná pravidla pro změny v seznamu.

Dostupnost nároku

Zdravotní pojišťovna, kterou si pojištěnec zvolil, má povinnost zajistit mu dostupnost jeho nároku, dostupnou hrazenou zdravotní péči.

Stát definuje parametry dostupnosti péče prostřednictvím počtu lékařů, resp. zdravotnických zařízení jednotlivých odborností na počet pojištěnců, prostřednictvím vzdálenosti nebo času potřebného pro dosažení určité péče a prostřednictvím maximálních čekacích dob na vybrané výkony.

Zdravotní pojišťovna zajistí pro své pojištěnce dostupnost nároku prostřednictvím smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotnickými zařízeními.

Pokud se v určitém místě zdravotní pojišťovně nepodaří zajistit dostupnost nároku prostřednictvím smluv, (1) může zde zřídit vlastní zdravotnické zařízení / (2) vyzve příslušný krajský úřad ke zřízení zdravotnického zařízení, které potřebnou péči bude poskytovat.

Každé zdravotnické zařízení, které uzavřelo se zdravotní pojišťovnou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, je povinno poskytovat v odbornostech, ve kterých je smlouva uzavřena, péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.

Nad rámec nároku, tedy hrazené péče definované  pravidly pro svobodnou volbu, pravidly subsidiarity a seznamem hrazených zdravotních výkonů, může zdravotnické zařízení žádat po pacientovi úhradu poskytnuté péče.

Informace pro pojištěnce

Pojištěnec má právo na informace o svém nároku, stejně jako na informace o ceně péče, kterou bude hradit sám.

Stát zveřejní pravidla pro svobodnou volbu, pravidla subsidiarity, parametry dostupnosti zdravotní péče a seznam zdravotních výkonů hrazených ze zdravotního pojištění.

Každé zdravotnické zařízení zveřejní seznam hrazených výkonů, které poskytuje, přehled aktuálních čekacích dob na vybrané výkony a ceník zdravotní péče poskytované nad rámec péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.